Image is not available
Image is not available

آزمایشگاه تشخیص طبی الزهرا

Alzahra Medical Laboratory
Arrow
Arrow
Slider


وارفارین دارویی است که قابلیت انعقاد خون را کاهش می دهد .همه بیماران قلبی که دارای دریچه مصنوعی هستند با این نام و این دارو به خوبی آشنا هستند . وارفارین اصلی ترین عضو خانواده كومارین ها و پرمصرف ترین داروی ضدانعقاد خوراكی جهان می باشد که جهت پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی و ریوی، سکته مغزی در بیماران با آرتریال فیبریلیشن و تشکیل لخته بعد از نصب دریچه‌های مصنوعی قلب و انفارکتوس قلب تجویز می گردد.

 

 

varfarin2 222

این دارو با مهار تولید فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K در کبد در افراد با بیماری‌های قلبی، ریوی و عروقی جهت جلوگیری از ایجاد لخته استفاده می‌گردد. این مسیر در مسیر سنتز ترومبین و دیگر فاکتورهای انعقاد از جمله فاکتور II، VII، IX، و X می‌باشد.

برخی مواد غذایی و داروها با وارفارین تداخل ایجاد میکنند. افزایش مصرف مواد غذایی سرشار از ویتامین K باعث کاهش اثر وارفارین و کاهش مصرف این ویتامین باعث افزایش اثر وارفارین و در نتیجه احتمال بروز خونریزی می‌شود.

وارفارین اثر ضد انعقادی خود را از شروع مصرف بعد از دو روز الی یک هفته نشان می‌دهد که میزان آن توسط تست‌های آزمایشگاهی PT وINR  ، بنا به دستور پزشک تنظیم می‌شود. پایین بودن میزان INR ریسک بالایی برای ایجاد لخته خونی و بالا بودن آن ریسک بالایی برای خونریزی دارد. سالانه تعدادی از بیماران مصرف كننده وارفارین دچار خونریزی كشنده شده و برخی نیز عوارض خفیف خونریزی دهنده را بروز می دهند. بنابر این پایش دقیق وضعیت انعقادی خون بیماربرای دوز درمانی مناسب ضروری است.

 Mechanism of action and metabolism of Warfarin Adapted of Miranda et al 2011


اثر این داروی ضد انعقاد به دلیل عوامل فارماكودینامیك، فارماكوكینتیك و خصوصاً عوامل فارماكوژنتیك به طور گسترده در بین بیماران متغیر است. به دلیل تفاوت‌های فردی مانند سن، رژیم غذایی، مصرف سیگار، وزن و ژنتیك، كه مهمترین آنها تفاوت‌های ژنتیكی است، میزان دوز لازم داروی ضد انعقاد برای بیماران مختلف یكسان نمی‌باشد. بنابراین مصرف كم یا زیاد وارفارین میتواند منجر به عوارض مرگ آوری نظیر خونریزی یا ترومبوز گردد.

استفاده زیاد از این دارو با کم کردن قابلیت انعقاد خون می تواند منجر به خونریزی های گاه مرگبار شود .در این حال شروع خونریزی معمولاّ در مویرگهای زیر جلدی است که با کمترین ضربه به بدن لکه های تیره رنگی که نشانه خونریزی زیر جلدی است در نقاط مختلف بدن به وجود می آید .
این علامت نشانه آن است که مقدار وارفارین مصرف شده بیش از حد لازم بوده است .در چنین وضعیتی لازم است سریعاّ با مراجعه به پزشک و انجام آزمایش معروف به PTوضعیت انعقادی خون را تعیین کرد . ممکن است لازم باشد بیمار برای یکی دو روز از خوردن وارفارین اجتناب کند یا حتی در بیمارستان بستری شودبا وجود این همیشه وضع بدین صورت  نیست . گاهی حتی بدون پیدایش علایم خونریزی زیر پوستی ممکن است خونریزی در نقاط دیگر بدن از جمله مفاصل دستگاه گوارش و بدتر از همه در داخل مغز به وجود آید . این مخاطرات ایجاب می کند که بیماران دریچه ای قلب بر طبق یک برنامه منظم با انجام آزمایش PT از مقدار داروی وارفارین مصرفی که به وسیله پزشک تعیین می شود همواره با اطلاع باشند

  • آن دسته از بیمارانی که دریچه آنها از نوع فلزی است جهت جلوگیری از ایجاد لخته خون باید قرص وارفارین مصرف کنند. مصرف نکردن آن بیماران را با مشکلات بسیار حاد و جدی روبرو خواهد کرددرصورتیکه نوع دریچه خوکی یا انسانی باشد نیازی به مصرف وارفارین نیست مگر آنکه ریتم قلب نامنظم باشد. البته در دریچه های خوکی هم در چند ماه اول بعد از عمل، مصرف وارفارین لازم است (تحت نظر پزشک معالج). این قرص با تاثیر برروی یک سری از فاکتورهای انعقادی خون، زمان انعقاد آن را افزایش می‌دهد. تاثیر این دارو را آزمایشی بنام زمان پروترومبین (PT ) و نسبت بین المللی (INR ) تعیین می‌کند



    آزمایش PT
    مقدارطبیعی PT بین13-12 ثانیه است. اما در کسانی که تعویض دریچه شده‌اند و وارفارین مصرف می‌کنند بین 25-18 ثانیه (براساس نوع محل و تعداد دریچه) تنظیم می‌گردد. 

    آزمایش INR 
    مقدار طبیعی آن 1 می‌باشد . در مصرف کنندگان وارفارین بین 5/3 – 2 تنظیم می‌گردد . البته بر اساس نوع، محل و تعداد دریچه در افراد مختلف فرق می‌کند
    تا زمانیکه در بیمارستان بستری هستید روزانه یکبار باید آزمایش PT-INR انجام شود تا مقدار لازم قرص وارفارین مشخص شود. پس از ترخیص، دو روز و سپس یک هفته و بعد 2 هفته و در صورت کنترل آن و مشخص شدن مقدار قرص وارفارین ، ماهی یک بار انجام این آزمایش کافی است . البته در بعضی از بیماران انجام مکرر این آزمایش با نظر پزشک معالج لازم است. پس از هر بار آزمایش مقدار PT-INR را به اطلاع پزشک معالج خود برسانید .
    مصرف طولانی مدت وارفارین در صورتیکه بطور منظم با انجام آزمایش خون همراه باشد و قرص وارفارین بر اساس جواب PT-INR تجویز شود و میزانPT-INR کنترل گردد هیچ مشکلی ایجاد نخواهد کرد. اما اگر PT-INR را کنترل نکنید و مقدار آن از حد مجاز بالاتر رود و مثل گذشته  مقدار وارفارین نیز تغییری نکند و کاهش نیابد، دچار خونریری‌های مختلف می‌شوید و در صورتیکه PT-INR کمتر از حد لازم باشد ، امکان لخته شدن دریچه مصنوعی وجود دارد.

 

varfa pt33

برخی از داروهایی که باعث افزایش PT- INR می شوند عبارتند از
آسپرین - بروفن - ایندومتاسین - مفنامیک اسید - داروهای ضد قند - سایمتدین - آلوپرینول- کلوفیبرات - جم فیبروزیل - هپارین - ایزونیازید - متی مازول - مترونیدازول - مصرف مشروبات الکلی - کلرامفنیکل - اریترومایسین - دانازول - دیازوکساید - دکستروتیروکسین - گلوکاگون - هپارین - واکسن انفولولانزا - کتوکونازول - مپریدین - متوتروکساید - متیل دوپا - نالیدیکسیک اسید - نفیدیپین یا آدالات - فنیل بوتازون - کینیدین - استرپتوکیناز - هورمونهای تیروئید - وراپامیل - ویتامین -A ویتامین

برخی از داروهایی که باعث کاهش PT- INR می شوندعبارتند از:
قرص های ضد بارداری - کاربامازپین - شربت معده - سیگار- ویتامینk-  قرص‌های ادرارآور- کلروبوتانول- کولسلیرامین- ریفامپین- استروژنها- داروهای‌ملین 

نکات قابل توجه حین مصرف قرص وارفارین 
 
*مقدار مصرف دارو بستگی به نظر پزشک شما دارد . پس خودسرانه مقدار آنرا کاهش یا افزایش ندهید .
*از آنجایی که مقدار مصرف دارو در اشخاص مختلف ، متفاوت است هیچگاه مقدار مصرفی خود را به دیگری توصیه نکنید
*دارو را همیشه در ساعت معینی از روز مصرف کنید . بهتر است عصرها باشد.
*دارو را دور از دسترس اطفال نگهدارید
*دارو را در ظرف شیشه ای و بدور از نور، رطوبت و گرما نگهدارید.
*قرص وارفارین را با معده خالی مصرف کنید تا بهتر جذب شود
*درصورتیکه احتمال فراموش کردن مصرف دارو را می دهید حتما به یک نفر از اعضاء خانواده بسپارید تا شما را یادآوری کند.
*درصورتیکه مصرف دارو را در یک روز فراموش کردید به محض متوجه شدن در همان روز، دارو را مصرف کنید. اما اگر روز بعد متوجه شدید، مقدار آنرا 2 برابر نکنید. حتما فردای آنروز PT-INR را چک کنید و به پزشک خود اطلاع دهید.
*در صورت مصرف هرگونه دارو همزمان با وارفارین حتی قرصهای ویتامین حتما با پزشک خود مشورت کنید. (مصرف همزمان وارفارین با ویتامین K مجاز نیست).
*هنگام کار با وسایلی که ممکن است موجب جراحت ، زخم و خونریزی شوند، احتیاط لازم را بعمل آورید و به خاطر داشته باشید که در صورت بریدگی، خون شما دیرتر از زمان عادی بند می آید
*کارت شناسایی خود را همیشه همراه داشته باشید. ( کارتی که نوع بیماری - نوع عمل جراحی و نوع دریچه در آن ذکر شده باشد.)
*همزمان با مصرف وارفارین از قرص آسپرین و بروفن بعنوان مسکن استفاده نکنید.
*در صورت بروز تب- ابتلا به بیماری خاص - تغییر در رژیم غذایی مانند دیابت و بطور کلی‌ بروز ‌هر ‌اتفاق جدیدی ‌را به ‌پزشک خود‌ یا هر پزشک قابل دسترس دیگری اطلاع دهید.

*علایم ‌هشداردهنده افزایش PT-INR که با بروز آن‌ به ‌پزشک خود‌ باید ‌مراجعه کنید:
خونریزی از لثه هنگام مسواک زدن 
وجود مدفوع سیاه رنگ 
خونریزی زیر جلدی 
کبودی بی دلیل روی پوست 
خونریزی بی دلیل از بینی 
خونریزی شدید و غیر طبیعی در دوران قاعدگی 
درد یا تورم شکم 
پیدایش خون در ادرار 
یبوست شدید 
سرفه یا خلط خونی 
سرگیجه 
سردرد شدید مداوم 
درد ، سفتی یا تورم مفاصل 
استفراغ خونی 

نکته :

* کسانیکه قرص آهن یا فروسولفات مصرف می‌کنند نیز رنگ مدفوعشان سیاه رنگ می‌شود که نشانه     خونریزی داخلی نیست.
*بصورت دوره ای هر 6 ماه یکبار آزمایش ادرار و مدفوع بدهید.

بیماران همیشه به خاطر داشته باشند که تفسیر آزمایش PT و تعیین مقدار وارفارین مورد مصرف فقط به عهده پزشک است .
از طرف دیگر وارفارین اگر به مقدار کافی مصرف نشود خطر لخته شدن خون در برخورد خون با دریچه های مصنوعی وجود دارد و متاسفانه مخاطرات این عارضه کمتر از زیادی مصرف وارفارین نیست . بیماران دریچه ای قلب آگاه باشند که برای تمام عمر می بایست از این دارو استفاده کنند .
جالب این است که مقدار مصرف وارفارین در مورد نوع دریچه و حتی وضعیت قرار گرفتن دریچه هم فرق می کند .به عنوان مثال بیماران با دریچه مصنوعی در وضعیت دریچه میترال همیشه باید بیش از بیمارانی که دریچه در وضعیت آئورت دارند وارفارین مصرف کنند .
موضوع با اهمیت برای همه بیماران قلبی که به هر دلیل از داروی ضد انعقادی مصرف می کنند این است که بسیاری از داروها و بعضی مواد غذایی قدرت اثر داروی ضد انعقادی را کم و زیاد می کنند .
این گونه بیماران لازم است حتما ّاز این داروها و مواد غذایی با اطلاع بوده و حتی المقدور از مصرف آنها توام با داروی وارفارین خودداری نمایند و در صورتی که بهر دلیل مصرف آنها اجتناب ناپذیر است در طی این مدت آزمایشPT را با فواصل کمتری انجام دهند .
با وجود رعایت همه جوانب باز هم متاسفانه تعدادی از بیماران دریچه ای قلب که داروی ضد انعقاد مصرف می کنند به دلیل استفاده از مصرف بیش از حد لازم و یا کمتر از حد لازم دچار عارضه می شوند.
تنها اطلاع کافی و رعایت دستورات پزشک و انجام آزمایش PTمنظم می توانند این مخاطرات را به حداقل ممکن کاهش دهد .

نکاتی در باره داروهای ضد انعقادی
بیماران قلبی که دریچه مصنوعی داشته و لازم است برای تمام عمر از داروهای ضد انعقادی استفاده نمایند در صورتی که راجع به این دارو مزایای آن و عوارض آن اطلاعات نسبتاّ جامعی داشته باشند بدون تردید از مزایای این دارو بیشتر بهره مند خواهند شد و عوارض دارو کمتر از دیگران گریبان آنها خواهد گرفت.این دارو امروزه در اغلب کشورهای جهان مورد استفاده قرار می گیرد و در کشور ما نیز منحصرا از وارفارین استفاده می شود .


چگونگی مصرف وارفارین
آزمایش خون موسوم به PT میزان به اصطلاح رقیق شدن خون را مشخص می کند .تنها راه مصرف صحیح وارفارین انجام آزمایش PT است فواصل زمانی انجام آزمایش بستگی به عوامل متعددی دارد.وارفارین وقتی که برای اولین بار مصرف می شود معمولاّ 5-3 روز طول می کشد تا اثر درمانی آن ظاهر شود و بیمارانی که به دلایلی نیاز دایم به استفاده از داروهای ضد انعقادی دارند در طی این مدت 5-3 روز می بایست از هپارین تزریقی برای آنها استفاده کرد و استفاده توام این دو به دلیل اثرات متفاوتی که در چگونگی مکانیسم تاثیر دارند هیچگونه تناقضی ندارد و پس از رسیدن PT به حد مورد نیاز می توان هپارین را قطع کرد .
بهر حال تعیین میزان مصرف وارفارین گرچه بر اساس آزمایش PT انجام می شود اما قانون ثابتی نداشته و از بیماری به بیمار دیگر بر حسب شرایط قلبی جسمانی و حتی اجتماعی متفاوت است بنا بر این اگر بدلایلی می بایست مرتباّ وارفارین بخورید حتماّ به خاطر داشته باشید که مقدار مصرف وارفارین شما را فقط آزمایش PT تعیین نمی کند .در واقع این پزشک شما است که با آگاهی به شرایط و وضعیت شما نسبت به مقدار مصرف داروی وارفارین برای شما تصمیم مناسب و مقتضی را خواهد گرفت .


بیماران باید بدانند که مصرف کمتر از حد لازم وارفارین به همان اندازه مصرف بیش از حد آن میتواند مخاطره آمیز و حتی مهلک باشد .همه بیمارانی که کومادین مصرف می کنند لازم است دفترچه و یا بهر حال نشانه ای همراه خود داشته باشند که حکایت از مصرف منظم و مداوم وارفارین داشته باشد .
داروهایی که روی وارفارین اثر می کنند و نتیجه درمانی آنرا تغییر می دهند از لیست طویل و بلند بالایی تشکیل شده که نیازی نیست بیماران از آن آگاهی داشته باشند اما چون بدون یادآوری از آن فصل مربوط به داروهای ضد انعقاد کامل نخواهد بود بنابر این به اختصار نام برده می شود. فهرست زیر شامل کلیه داروها و موادی است که اثر وارفارین را افزایش می دهند و مصرف آنها همراه با وارفارین توصیه نمی شود در موارد بسیار ضروری آزمایش PT حتماّ باید با فواصل کمتر انجام شود .



عوارض دیگر وارفارین

به جز خونریزی که مهمترین عارضه مصرف بیش از حد وارفارین است مصرف وارفارین می تواند عوارض دیگری هم داشته باشد .نکروز پوستی گرچه عارضه کمیابی است ام در مواردی ممکن است دیده شود .این عارضه معمولاّ ظرف چند روز اول درمان پیدا می شود و اغلب قسمتی از پوست را مبتلا می کند که در مجاورت بافت چربی باشد .گفته می شود بیمارانی که نقص پروتیین c دارند دچار این عارضه می شوند .



 a description of warfarin


حاملگی و داروهای ضد انعقادی

وارفارین با عبور از جفت نه تنها می تواند منجر به ناهنجاری مادرزادی شود که ممکن است باعث خونریزی های مرگبار هم در جنین و هم در مادر قبل از تولد و چه بعد از تولد باشد .جراحان قلب به خانمهایکه تعویض دریچه قلب شده و دریچه قلب آنها فلزی و مجبور به استفاده دایمی از وارفارین هستند موکد اّ توصیه می کنند که هیچ گاه باردار نشوند . به همین دلیل دریچه هایی وجود دارد که به نام دریچه های بیولوژیک معروف است این دریچه ها نیازی به استفاده از وارفارین ندارد وخانم هایی که می خواهند بچه دار شوند به خواست خود آنها از این نوع دریچه برای آنها استفاده می شود .


وارفارین + یک داروی ضد انعقاد

بیمارانی هستند که با وجود مصرف وارفارین به مقدار لازم باز هم دچار عوارضی میشوند که نشان می دهد وارفارین به تنهایی برای آنها کافی نیست . در این گونه موارد که صرفاّ با تشخیص و نظر پزشک متخصص معین می شود از داروهایی استفاده می گردد که روی پلاکتهای خون تاثیر گذارده قابلیت انعقادی خون را بیشتر کاهش می دهد . مهمترین و مطمئن ترین داروی ضد پلاکتی شناخته شده آسپیرین است و گرچه توام ساختن وارفارین+ آسپیرین احتمال خونریزی و مخاطرات ناشی از خونریزی را افزایش میدهد و علاوه بر آن نیاز به مراقبت بیشتری از این گونه بیماران است اما شرایطی وجود دارد که راهی به جز استفاده توام از این دارو نیست .
در هر حال مصرف توام آسپیرین و وارفارین جز با نظر پزشک متخصص به هیچ وجه جایز نیست و هیچ بیمار قلبی نمی بایست بدون مشورت و اطلاع پزشک از آن استفاده نماید .


 

References
*https://cpmc.coriell.org/Sections/Drug%20Response/Warfarin.aspx?PgId=221
*http://swagene.com/cardio/warfarin/
*http://inrtracker.com/articles/diet/coumadin-diet
*http://www.entwellbeing.com.au/warfarin-diet/

هلیکوباکتر پیلوری ( Helicobacter pylori)، گونه‌ای از باکتری هلیکوباکتر است. بیش از نیمی از مردم دنیا به این باکتری آلوده هستندوعامل اصلی بیماری‌هایی مثل زخم معده و ناراحتی‌های معده و ابتدای روده می باشد. هلیکوباکتر پیلوری باکتری مارپیچی است که می‌تواند به شکل کروی هم تغییر شکل پیدا کند . شکل کروی باکتری غیرقابل کشت  می‌باشد ولی می تواند به مخاط معده متصل ‌شود . هر دو شکل باکتری قابل زیست و بیماری زا هستند.

طولاین باکتری ۳ و قطر آن حدود نیم میکرومتر است. کم هوازی است و به وسیله آنزیم هیدروژناز با تجزیه ملکول هیدروژن تولید انرژی می‌کند. این باکتری همچنین تعدادی آنزیم تولید می‌کند که از مهم‌ترین آنها می‌توان سه آنزیم اکسیداز، کاتالاز و اوره‌آز را نام برد .

 767066 525hp

وجود پمپ پروتون(k+ / H+ ATPase) در سطح این باکتری که مشابه پمپ موجود در سلولهای دیواره‌ای معدهاست ، غیرعادی است. کار این پمپ حفظ گرادیان پروتون (یون مثبت) به نسبت یک میلیونیوم در دو طرف دیوارهباکتری است بصورتی که هر یون مثبتی را که به درون باکتری راه پیدا می‌کند به بیرون انتقال بدهد. در محیط معده به خاطر وجود اسید معده یون پروتون به میزان زیادی وجود دارد که اگر وارد باکتری بشود باعث نابودیش می‌شود، برای بر طرف کردن این مشکل این پمپ در سطح باکتری به وجود آمده، و یونهای مثبتی را که وارد باکتری بشوند به سرعت از باکتری خارج می‌کند.

 IJO 42 01 0005 g01hp

هلیکوباکتر پیلوری گرم منفی میکروآئروفیلیک کند رشد است که در معده و دوازدهه یافت شده و با تعدادی از بیماریهای معده و دوازدهه ارتباط دارد. این باکتری با تولید فراوان آنزیم اوره آز که یک فاکتور بیماریزایی است و می‌تواند جهت تشخیص بکار رود، مشخص می‌گردد.

هلیکوباکتر پیلوری vacuoeling cytotoxin)  VacA )و    (CagA  (cytotoxin-associated gene A که به نظر می رسد عامل بیماریزایی باشند را تولید می کند. این باکتری از یک اندام سوزنی شکل برای تزریق Cag A مثبت در محل تلاقی دو سلول لایه پوشاننده معده استفاده می‌کند.  Cag A ، سمی است که سیتوتوکسین مرتبط با ژن A تولید می‌کند. تمام کروموزوم های این باکتری، ژن Cag A را حمل نمی‌کنند بلکه فقط آنهایی که تحت عنوان Cag A مثبت طبقه‌بندی شده‌اند بدین عمل مبادرت می‌ورزند. این سم ساختار سلول‌های معده را تغییر داده و باعث می‌شود باکتری‌ها آسان‌تر به آنها بچسبدو  درمدت طولانی ، باعث التهاب مزمن بافت می‌شود.

 F7.large hp 55252

اغلب موارد علایم  آلودگی با این باکتری خفیف وگذرا به صورت تهوع،درد شکمی،اسهال وبی اشتهایی که خودبخود ویا با درمان مختصر است ودرپاره ای مواردبیمار هیچگونه عارضه خاصی را بیاد نمی آورد. اما در موارد دیگر برحسب ژنتیک فرد ومشخصات میکروب ، صدمه در پوشش درونی معده ایجاد شده والتهاب ،زخم ودرموارد نادر نوعی سرطان لایه درونی معده (لنفوم لایه درونی معده)ایجاد میشود.زخم میتواند در نواحی مختلف معده ودوازدهه ایجاد شود که درصورت عدم درمان مناسب میتواند درد،تهوع،بی اشتهایی ودرموارد شدیدتر خونریزی ویا سوراخ شدن زخم هم ایجاد شود.درموارد کمی ممکن است درطول زمان تغییرات ایجادشده در مخاط منجر به ایجاد سرطان معده شود.

آزمایشاتی مثل تست خونی، تست تنفسی وآزمایش مدفوع صرفا وجود میکروب را نشان میدهد و ضایعات ایجاد شده توسط میکروب مشخص نمی شود.با توجه به اینکه وجود میکروب به معنی  وجودضایعه نیست وازطرف دیگر با این آزمایشات نمیتوان نوع صدمه ایجاد شده اعم از التهاب،زخم معده یا اثنی عشر وتغییرات دیگر را تشخیص داد لذا درصورت وجود علایم باید از روشهای تشخیص ضایعه که بهترین ودقیق ترین آن انجام آندوسکپی و مشاهده مستقیم وتشخیص ضایعه توسط پزشک مجرب ومتبحر درآندوسکپی ودر صورت نیاز نمونه برداری ازنواحی مختلف استفاده کرد.

درمورد درمان هلیکوباکتر در مورد برخی ضایعات مثل زخم معده یا دوازدهه و لنفوم(سرطان سطحی لایه درونی معده)اتفاق نظروجود دارد و درمان و ازبین بردن میکروب منجر به جلوگیری ازعود زخم وازبین رفتن سرطان سطحی لایه درونی(مالتوما) می شود.

اما در موارد دیگری مثل التهاب خفیف ویا مواردی که اساسا میکروب صرفا وجود دارد و ضایعه ایجاد نکرده است درمان نیازنیست زیرا برحسب محل جغرافیایی و بهداشت جامعه بین 50-80% افراد آلوده به میکروب هستند و از آنجا که برای درمان و ازبین بردن میکروب دو تا سه نوع آنتی بیوتیک لازم است ، درمان همه افراد منجر به تحمیل هزینه گزاف بر جامعه میشود واز طرف دیگر منجر به ایجاد مقاومت میکروبی و پیدایش میکروبهایی که به انواع آنتی بیوتیک ها مقاوم خواهند بود. علاوه برموارد فوق عوارض آنتی بیوتیک ها که در برخی موارد میتواند شدید باشد.

برای ازبین بردن هلیکوباکتر اغلب 2-3 انتی بیوتیک و معمولا همراه با داروهای کاهش دهنده اسید لازم است.مدت درمان معمولا 10-14 روز که در90% موارد منجر به ازبین رفتن میکروب میشود.در پاره ای موارد مورد لزوم ممکن است نیاز به تجدید دوره درمان با تعویض آنتی بیوتیک ها در موارد مقاومت آنتی بیوتیکی وبا حساسیت بیمار و یا عدم تحمل بیمار باشد.

هلیکوباکتر پیلوری علاوه بر زخم‌ معده ، باعث بروز بعضی از سرطانهای گوارشی شده و مهمترین علت ایجاد سرطان معده و لنفوم MALT محسوب می گردد، اما این میکروب در همه افراد ایجاد سرطان نمی‌کند، حدود ۱۵٪ از بیمارانی که عفونت طولانی مدت دارند ممکن است یک یا چندین عارضه در  معده آنها ایجاد شود. وضع بد اجتماعی، اقتصادی و تحصیلات پایین از عواملی هستند که احتمال بروز این عفونت را در فرد بالا می‌برد. از عوامل دخیل دیگر تراکم جمعیت، زندگی در شرایط غیر بهداشتی، غذا یا آب آلوده و تماس با محتویات معده افراد آلوده را می‌توان نام برد. انتقال این بیماری از راه فرد به فرد، و عمدتاً از راه‌های دهان به دهان یا دهانی مدفوعی انجام می‌شود.

عفونت با هلیکوباکتر پیلوری منجر به التهاب مدوام معده در همه افراد آلوده می شود، ولی این باکتری غیر مهاجم بوده و وارد سلول های مخاطی نمی شود. پاسخ میزبان به دنبال اتصال باکتری به سلولهای اپی تلیال شروع می شود و با آسیب به سلولهای مخاطی مواد آنتی ژنیک مترشحه از باکتری جذب سلولهای اپی تلیال معده شده و پس از عبوراز لامینا پروپریا (لایه زیر مخاطی) ، لنفوسیت ها را تحریک نموده و در نتیجه آنتی بادی بر علیه این باکتری از کلاس  IgG ، IgA و بندرت از کلاس IgM ایجاد می شود. پس از درمان کامل تیتر آنتی بادی ها به تدریج کاهش می یابد. عفونت اولیه ناشی از H.pylori ایجاد مصونیت نمی نماید و احتمال عفونت مجدد (reinfection) زیاد است.

 

روش های تشخیص

عفونت هلیکوباکتر پیلوری با استفاده از روش های ذیل تشخیص داده می شود:

روش های تهاجمی

الف: بیوپسی آندوسکوپیک از مخاط معده و انجام تست اوره آز سریع ((Biopsy Urease Test) اولین انتخاب، بیوپسی مخاطی از ناحیه آنتر معده است که نمونه بیوپسی شده در درون محلول حاوی اوره قرار داده می شود. تغییر رنگ محیط نشانه تجزیه اوره توسط H.pylori و قلیایی شدن محیط است. حساسیت این روش 100-79 درصد و ویژگی آن 100-92 درصد است. برداشتن تعداد زیاد نمونه بخصوص از تنه معده (علاوه بر ناحیه آنتروم) سبب افزایش حساسیت تست می شود. موارد منفی کاذب در بیمارانی که دچار خونریزی فعال و یا خونریزی اخیر می باشند، کسانی که آنتی بیوتیک دریافت کرده اند و یا تحت درمان ضد ترشحی بوده یا هستند دیده می شود.

ب: بیوپسی آندوسکوپیک از مخاط معده و انجام کشت: فقط در موارد مقاومت به درمان برای بررسی حساسیت آن به آنتی بیوتیکها انجام می شود و بطور معمول برای تشخیص اولیه عفونت انجام نمی گیرد ، اما توصیه می شود در مواردی که درمان خط اول با شکست مواجه شد، انجام گیرد. این باکتری در دمای C°37 ، در یک محیط میکروآئروفیل طی 3 تا 6 روز بر روی محیط (skirrow) حاوی وانکومایسین، پلی میکسین B، تری متوپریم و یا شکلات آگار حاوی آنتی بیوتیکهای وانکومایسین، نالیدیکسیک اسید و آمفوتریسین رشد می کند.

روش های غیر تهاجمی

الف: آزمون های سرولوژیک:

روش های ارزانی هستند ولی از آنجائیکه سویه های H.pylori در مناطق جغرافیایی مختلف ، متفاوت هستند عدم استفاده از آنتی ژنهای بومی هر منطقه در کیت های تشخیصی آزمایشگاهی سبب کاهش حساسیت این تست ها می شود.

آنتی بادی از کلاس IgG در 95-94 درصد بیماران، تقریبأ 2 ماه پس از ورود باکتری به بدن مثبت شده و پس از ریشه کنی عفونت تا یک سال یا بیشتر مثبت باقی می ماند. ویژگی این تست حدود 71-41 درصد است که نشانه موارد بالای مثبت کاذب ، در اثر آنتی بادی بوجود آمده در سایر عفونت ها و ایجاد واکنش متقاطع با این تست است.

آنتی بادی از کلاس IgA نیز در 97-94 درصد بیماران ، تقریبأ 2 ماه پس از ورود باکتری به بدن مثبت شده و تقریبأ 3 الی 4 هفته پس از ریشه کنی عفونت سطح آن کاهش می یابد. ویژگی آن حدود 72-59 درصد است که نشانه موارد بالای مثبت کاذب در اثر آنتی بادی بوجود آمده در سایر عفونت ها و ایجاد واکنش متقاطع با این تست است.

آنتی بادی از کلاس IgM شاخص غیر حساس از عفونت حاد (با حساسیت حدود 28-14 درصد) بوده و کاربرد بالینی حتی در کودکان ندارد.

سطح این آنتی بادیها هیچگونه ارتباطی با شدت و وسعت عفونت ندارد. و از طرفی این تست ها قادر به افتراق فرم فعال بیماری از موارد بهبود یافته نمی باشند.

تست های سرولوژیکی در تعیین پروتکل درمان ، تأیید نتیجه درمان قطعی و تشخیص بیماری در کودکان استفاده محدودی داشته و قابل اعتماد نیستند. از طرفی درمان زودرس با داروهای ضد میکروبی در عفونت H.pylori پاسخ آنتی بادیها را مهار کرده و چنین بیمارانی مستعد عفونت مجدد می شوند.

ب: تست تنفسی اوره (Urea Breath Test):

این روش بر اساس است فعالیت آنزیم اوره آز هلیکوباکتر پیلوری است. اوره نشاندار  14C- or 13C- urea موجود در کپسول خوراکی که توسط بیمار خورده می شود به آمونیاک و CO2 حاوی کربن نشاندار شده، متابولیزه شده و CO2 از طریق مخاط به جریان خون انتشار یافته و از آنجا به شش ها و در نهایت به بازدم انتقال می یابد. با جمع آوری CO2 نشاندار موجود در بازدم میزان CO2 تولید شده در معده را می توان اندازه گیری نمود. اگر CO2 نشاندار آشکار گردد نشانه عفونت فعال هلیکوباکتر پیلوری می باشد. به علت دوز بسیار پایین داروی مورد استفاده در این تست، مصرف آن در موارد بارداری و همچنین کودکان مجاز می باشد.

حساسیت و ویژگی این روش که بیش از 94 درصد است (ارزش پیشگوئی کننده مثبت یا Positive Predictive Value آن 100-89% و ارزش پیشگوئی کننده منفی یا Negative Predictive Value آن 94-89%) برای تشخیص اولیه عفونت و پیگیری موفقیت درمان ریشه کن کننده به کار می رود. برای این منظورباید حداقل 4 هفته پس از اتمام دوره درمان مجددأ آزمایش تکرار شود. بنابراین روش مرجع (Gold Standard) برای پی گیری درمان می باشد.

این روش برای تشخیص H.pylori در اولسرهای پپتیک خونریزی دهنده و یا بدون خونریزی که Biopsy Urease Test آنها منفی شده است ، آدنوکارسینوم معده ، لنفوم MALT، سابقه مثبت فامیلی برای کانسر معده نیز استفاده می شود.

ج: تست تعیین آنتی ژن هلیکوباکتر پیلوری در مدفوع به روش PCR

این تست با حساسیت 98-89 درصد و ویژگی بالای 90 درصد راه آلترناتیو برای تست تنفسی اوره می باشد. تست های مدفوعی برای پیگیری درمان موثر قابل انجام و اعتماد هستند و باید 8 هفته پس از اتمام دوره درمان ، مورد استفاده قرار گیرند. اما روش بسیار گرانتری نسبت به تست های دیگر می باشد.

برای انجام تست UBT شرایط زیر باید رعایت شود:

  1. بیمار از 6 ساعت قبل ناشتا باشد
  2. عدم مصرف آنتی بیوتیک، بیسموت و داروهای ضد ترشحی (مثل امپرازول و ...) 4 هفته قبل از انجام آزمایش
  3. عدم مصرف انواع آنتی اسید و بلوک کننده های H2 (مثل سایمتدین، رانیتیدین و ...) 7 روز قبل از انجام آزمایش

جدول مقایسه خصوصیات تست های روتین در تشخیص هلیکوباکتر پیلوری
نوع آزمایش زمان مثبت شدن آزمایش بعد از ورود باکتری به بدن مدت زمان منفی شدن آزمایش پس از درمان

حساسیت

 (Sensitivity)

ویژگی

(Specificity)

H.pylori IgG 8 هفته بیشتر از یکسال 9495 % 4171 %
H.pylori IgA 8 هفته 3 4 هفته 9497 % 59- 72 %
H.pylori IgM 34 هفته 23 ماه 1428 % 5461 %
UBT 23 هفته 4 هفته 9498 % 95100 %

 Lantana Camara hp111

 

 

منابع :

http://www.govaresh.org/index.php/dd

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109773/

http://www.cell.com/cell-host-microbe/abstract/S1931-3128(14)00066-3

http://dmm.biologists.org/content/9/12/1473

 

 

تعریف

زردی نوزادان :

واژه زردی نوزادان از دو قسمت «زردی»، به معنی تغییر رنگ پوست یا مخاط‌ها به رنگ زرد و «نوزاد» به معنی کودک تازه متولد شده تا ۲۸ روز اول زندگی، تشکیل یافته است. اصطلاح ایکتر نوزادی؛ از لغت یونانی ίκτερος بهره برده که ایکتروس به معنی زردی است. هیپربیلی‌روبینمی نوزادی روی جنبه آزمایشگاهی چنین اختلالی تأکید می‌کند یعنی بالا بودن بیلی‌روبین خون؛ که در بزرگسالان میزان طبیعی بیلی‌روبین خون ۱٫۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر است و هر میزانی بالای ۲٫۵ باعث زردی مشهود بالینی خواهد شد. اما در نوزادان این میزان با بزرگسالان متفاوت است و زردی بالینی تنها در سطح بالای ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر قابل مشاهده است. زردی طول کشیده، به مواردی گفته می‌شود که بر خلاف زردی نوزادان سالم (مثلاً زردی فیزیولوژیک یا زردی شیرمادر)، بیش از دو هفته در نوزادان ترم (۳۷ هفته و بالاتر) یا بیش از سه هفته در نوزادان زودرس (زیر ۳۷ هفته) طول بکشد.

زردی طول کشیده :

زردی در نوزادانی که بیماریی ندارند نباید بیش از دو هفته در نوزادان ترم(۳۷ هفته و بالاتر) یا بیش از سه هفته در نوزادان زودرس (زیر ۳۷ هفته) طول بکشد. در صورتی که با چنین مواردی روبرو شویم، حتماً باید پوشک نوزاد را بررسی کنیم تااگر مدفوع حالت گچی (بی‌رنگ) داشت یا ادرار پررنگ شده بود و به پوشک رنگ می‌داد، دنبال زردی‌های خطرناکتر انسدادی برویم. در زردی طول کشیده باید حتماً میزان بیلی‌روبین کونژوگه اندازه گرفته شود. CBC از نظر بررسی همولیز لازم است. گروه خونی مادر و نوزاد باید تعیین شود و تست کومبس مستقیم از نوزاد گرفته شود، در مورد تزریق روگامی هم باید از مادر پرسش انجام گیرد. بررسی بیماری‌های متابولیک نوزادان (با توجه ویژه به هیپوتیروئیدی) از اصول تشخیصی زردی طول کشیده نوزادان می‌باشد. میزان آستانه بیلی‌روبین کونژوگه برای انجام اقدامات بالا(حدود۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر می‌باشد.

 download

بیلی‌روبین :

بیلی‌روبین یکی از پیگمان‌های زردرنگ صفراوی است که از شکست و تجزیه طبیعی هموگلوبین حاصل می‌شود و عامل رنگ زرد ادرار و رنگ قهوه‌ای مدفوع است. گلبولهای قرمز پس از طی عمر ۱۲۰روزه خود در طحال، توسط ماکروفاژهای طحالی تخریب می‌شوند. هموگلوبینِ موجود در گلبولهای قرمز پس از تخریب اریتروسیتها آزاد و به یک ملکول «هِم» (heme) و اسید آمینه تجزیه می‌شوند.

بیلی‌روبین شامل زنجیره‌ای باز از چهار پیرول حلقه‌مانند (تتراپیرول) است. در هِم،این چهار حلقه به یک حلقه بزرگ متصل می‌شود که حلقه پورفیرین نامیده می‌شود. بیلی‌روبین بسیار شبیه به رنگ‌دانه  ای به‌نام فیکوبیلین (phycobilin) است که توسط برخی از جلبک‌ها برای جذب انرژی نور استفاده می‌شود و حاوی یک زنجیره باز از چهار حلقه پیرولیک می‌باشد. از این پدیده ایزومری شدن در برابر نور امروزه استفاده‌های بسیاری می‌شود. از کاربردهای این پدیده می‌توان به فتوتراپی(درمان توسط نور) در زردی نوزادان اشاره نمود.

بیلیروبین غیر مستقیم

اریتروسیتها (سلول‌های قرمز خون) که در مغز استخوان تولید می‌شوند پس از طی عمر یا آسیب دیدگی در طحال دفع و تخلیه شده و هموگلوبین این سلول‌ها به هم و گلوبین (که به اسید آمینه برگشت می‌شود)شکسته می‌شوند.

حلقه هم در سلول‌های رتیکولواندوتلیال درطحال به بیلیروبین غیرمستقیم تبدیل می‌شود. این بیلی‌روبین آزاد است و به هیچ ماده دیگری جفت و پیوند نشده و بهمین دلیل غیرکنژوگه نامیده می‌شود و با توجه به پیوند هیدروژنی درون ذره‌ای در آب محلول نیست و درون ادرار دیده نمی‌شود. پس از آن به آلبومین متصل شده و به کبد فرستاده می‌شود.

بیلیروبین مستقیم

بیلیروبین غير مستقيم حمل شده توسط آلبومین بدرون کبد توسط آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز با اسید گلوکورونیک جفت (کنژوگه) شده که در این مرحله قابل حل در آب بوده و درون ادرار نیز می‌تواند وارد شود. مقدار زیادی از این بیلیروبین کنژوگه به صفرا رفته و به این ترتیب به روده باریک راه می‌یابد ولی در ادامه روند هضم حدود ٪۹۵ آن توسط خود روده باریک باز جذب می‌شود و طی چرخه انتروهپاتیک به کبد بازمی‌گردد. بیلیروبین دلتا(بیلی پروتئین):همان بیلیروبین کنژوگه می‌باشد که با انتقال دهنده‌ای در خون به نام آلبومین باند شده است و امکان دفع آن توسط کلیه کاهش یافته و در نتیجه عامل دوام زردی در بیماران مبتلا به یرقان کبدی یا کلاستاز می‌باشد.

 images 1

بالا رفتن بیلی‌روبین غیر کونژوگه

بیلی‌روبین غیر کونژوگه به دلیل آنکه در آب حل نمی‌شود، دفع دشواری دارد. از جفت و سد مغزی نخاعی عبور می‌کند. هر یک گرم هموگلوبین، ۳۵ میلیگرم بیلی‌روبین تولید می‌کند. بیلی‌روبین غیر کونژوگه به آلبومین می‌چسبد که این چسبیدن مانع رسوب آن در مغز است. بطور طبیعی بیلی‌روبین غیر کونژوگه پس از جدا شدن از آلبومین باید به لیگاندین در سلولهای کبدی بچسبد تا کونژوگه شده و در آب (یعنی ادرار یا صفرا) حل و دفع شود.

همولیز نوزادی یکی از علل معمول زردی نوزادان محسوب می‌شود، البته ممکن است نوزاد در ظاهر علامتی دال بر همولیز نداشته باشد، اما بعلت تکمیل نشدن مکانیسم دفعی بیلی‌روبین، بازهم دچار زردی بشود.

یماری‌هایی که بیلی‌روبین غیر کونژوگه در نوزادان را بالا می‌برند

 

همراه با همولیز

بدون همولیز

فراون‌تر

·         ناسازگاری گروه خون مثل ABO, Rh، کل و دافی

·         سپتی سمی

·         عفونت نوزادی

·         زردی فیزیولوژیک

·         زردی شیر مادر

·         خونریزی داخلی

·         پلی سیتمی

·         نوزاد مادر مبتلا به دیابت

نایاب‌تر

·         مشکل آنزیمی گلبول‌های قرمز مثل کمبود G6PD و پیرووات کیناز

·         مشکل غشایی گلبول‌های قرمز مثل اسفروسیتوزیا اووالوسیتوز

·         هموگلوبینوپاتی‌ها مثل تالاسمی

·         کمبود آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز مثل سندرم کریگلر نجار

·         تنگی هیپرتروفیک پیلور

·         هیپوتیروئیدی نوزادی

·         ترمبوسیتوپنی ایمونولوژیک

·         بیماری ژیلبرت

بالارفتن بیلی‌روبین کونژوگه

بیلی‌روبین کونژوگه برای مغز سمیت ندارد، اما بالارفتن این نوع بیلی‌روبین خبر از وجود بیماریی مهم در کبد نوزاد یا مجاری صفراوی او می‌دهد. هرگاه میزان بیلی‌روبین مستقیم بالای ۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر ویا بیش از ۲۰٪ بیلی‌روبین توتال باشد، بیلی‌روبینمی مستقیم (کونژوگه) محسوب می‌شود. معمولاً زردیی که بعلت بیلی‌روبین کونژوگه باشد، پس از هفته دوم زندگی بروز می‌کند. والدین نوزاد باید دقت کنند که اگر نوزادی مدفوع کم رنگ شبیه گچ دفع کند، دلیل محکمی به نفع زردی انسدادی (با بیلی‌روبین کونژوگه) می‌باشد. هنگامی که با این نوع بیلی‌روبینمی روبرو می‌شویم حتماً باید وجود سپسیس نوزادی را مد نظر داشته باشیم. در درمان بیلی‌روبینمی مستقیم، نه فوتوتراپی و نه تعویض خون هیچ کاربردی ندارند. در صورتی که نوزاد دچار کلستاز (که هیپربیلی‌روبینمی کونژوگه می‌دهد) مورد فوتوتراپی قرار گیرد، ممکن است که سندرم نادر نوزاد برنزه بروز کند که در آن پوست، سرم و ادرار نوزاد رنگ خاکستری - قهوه‌ای تیره‌ای پیدا می‌کنند.

علل افزایش بیلی‌روبین کونژوگه در نوزادان

شایع

ناشایع

·         کلستاز بعلت تغذیه وریدی

·         عفونت سیتومگالوویروس

·         دیگر عفونت‌های داخل رحمی) سندرم( TORCH  

·         سفت شدن صفرا بعلت همولیز طولانی

·         هپاتیت نوزادی

·         سپسیس نوزادی

·         آنفارکتوس کبد نوزاد

·         بیماری‌های متابولیک نوزادان (مثل گالاکتوزمی و تیروزینمی)

·         فیبروز سیستیک

·         آترزی صفراوی

·         کیست کلدوک

·         کمبود آلفا-۱ آنتی‌تریپسین

·         هپاتیت بی نوزادی

·         سندرم آلاژیل

·         بیماری بایلر

دلایل بروز زردی فیزیولوژیک در نوزادان:

v    طول عمر گلبول های قرمز نوزاد ۷۰-۸۰ روز است. وبنابراین زودتر از بین میروند و در نتیجه مقدار بیشتری بیلیروبین تولید میشود.

v    مقدار لیگاندین که حامل بیلی روبین است کم است.

v    سیستم کنژوگاسیون کبدی کامل نشده است .این پدیده سبب تغییر ماهیت بیلی روبین شده و دفع آنرا راحت تر و از تجمع آنها جلوگیری می کند.

v    مقدار بیلی روبین موجود در مدفوع زیاد است بنابراین در جریان سیکل آنتروهپاتیک بیلی روبین بیشتری به کبد میرسد.

v    قدرت دفع بیلی روبین کنژوگه محدود است.

دلایل فوق باعث میشود که میزان تولید روزانه بیلی روبین در نوزادان mg/kg 6-8 باشد (در حالیکه این مقدار در بالغین mg/kg 3-4 است) بنابراین به طور فیزیولوژیک و طبیعی از روز دوم یا سوم تولد تدریجا زردی در پوست نوزاد مشاهده می شود و در روز ۳-۵ پس از تولد زردی ممکن است به حد اکثر خود (حدود ۱۰-۱۴ میلی گرم درصد) برسد و سپس تدریجا در روز ۷-۱۰ بیلی روبین ۲ میلی گرم درصد و در روز ۱۰-۱۴ به ۱ میلی گرم درصد برسد . البته اعداد ذکر شده مربوط به نژاد اسیایی است .

در نوزادان پره مچور(نارس) نیز بدلیل کمتر بودن مقدار و فعالیت نوع خاصی آنزیم زردی(ایکتر) متفاوت است بدین ترتیب که زردی فیزیولوژیک در آنها دیرتر شروع میشود و دیرتر (روز ۴-۷) به حداکثر خود می رسد و مقدار بیلی روبین در انها بالاتر (۸-۱۲ میلی گرم درصد) است.

 

 12

تشخیص ابتدایی

رنگ پوست به محتوای خون موجود در عروق سطحی پوست  رنگدانه ملانین و بیلی روبین وابسته است . بنابراین برای مشخص شدن زردی بهتر است ابتدا انگشت خود را روی پوست نوزاد قرار داده و پس از وارد آوردن کمی فشار آنرا بردارید و بلافاصله در جای انگشت خود رنگ واقعی پوست را نگاه کنید . این روش برای بچه های با پوست روشن بهتر عمل می کند، برای بچه های دیگر، زردی سفیدی چشم یا لثه را چک کنید.

افرادی که بطور روزمره با نوزاد تماس دارند به حدی تجربه دارند که بر اساس شدت و وسعت زردی در پوست می توانند مقدار بیلی روبین سرم را حدس بزنند. ایشان معمولا زردی در حد سر و گردن را معادل بیلی روبین ۵ میلی گرم درصد  زردی در حد سینه را معادل بیلی روبین ۱۰ زردی در زیر شکم را معادل بیلی روبین ۱۵ و زردی در کف دست و پا را معادل ۲۰ میلی گرم درصد میدانند.

 در مقایسه با  اندازه گیری آزمایش خون و اندازه گیری بیلی روبین سرم توسط روشهای آزمایشگاهی هیچ روشی دقت لازم را ندارد . بنابراین در مواردی که از نظر بالینی شدت زردی زیاد است باید درخواست آزمایش بیلی روبین شود و براساس جواب آزمایش یا اقدام درمانی را شروع کنید و یا بصورت سریالی بیلی روبین را با فواصل (۲۴-۶ ساعت یکبار) اندازه گیری نمایید تا مقدار بیلی روبین شروع به کاهش کند.

معاینه نوزاد باید در نور روز انجام گیرد و نوزاد باید برهنه باشد. می‌توان با انگشت شست روی پوست نوزاد کمی فشار آورد تا سرخی پوست بیرنگ گردد و بیدرنگ پس از برداشتن انگشت به رنگ پوست نوزاد زیر انگشت توجه نمود که آیا زرد است یا خیر. اولین جایی که زردی قابل مشاهده است، زیر زبان و صلبیه چشم می‌باشد. زردی از سوی صورت شروع به نمایان شدن می‌کند و با بالا رفتن مقدار بیلی‌روبین، به سمت پاها گسترش پیدا می‌کند (قانون کرامر ) یعنی اگر فقط صورت زرد باشد، بیلی‌روبین بین ۵ تا ۷ است، بالای سینه تا ناف حدود ۱۰، تا پایین شکم ۱۵ و تا نوک پا ۲۰ میلیگرم بر دسی‌لیتراست.

 images

تجهیزات تشخیصی

در زردی مشهود روز اول، همیشه لازم است که بیلی‌روبین خون مستقیماً اندازه‌گیری شود. در تمام نوزادان زیر ۳۵ هفته از اندازه‌گیری مستقیم بیلی‌روبین استفاده می‌شود.

در استفاده از ایکتیومتر اینگرام قطعه‌ای از پلاستیک شفاف را روی بینی نوزاد فشار می‌دهند و رنگ زیر قطعه شفاف را با پنج نوار زرد رنگ که درجات مختلفی از زردی را نشان می‌دهند مقایسه می‌کنند، رنگ پوست نزدیکتر به هرکدام که بود، معرف یک سطح خونی از بیلی‌روبین است. مطابق بررسی‌های جدید این وسیله غیرقابل اعتماد است و نباید استفاده شود.

واکنش واندربرگ شایعترین روش شناسایی بیلی‌روبین در مایعات بدن است. طی این واکنش، بیلی‌روبین با سولفانیلیک اسید دیازوتیزه ترکیب می‌شود و پیرول‌های رنگی تولید می‌کند. بیلی‌روبین مستقیم نشان دهنده قسمت کونژوگه محلول در آب است وبیلی‌روبین غیر مستقیم، نشان‌دهنده قسمت غیر کونژوگه. البته در مقایسه با روش‌های دقیقتری مثل کروماتوگرافی مایع، واکنش واندر برگ دقیق نیست و بیلی‌روبین کونژوگه را کمی بیشتر از واقع نشان می‌دهد، اما از نظر بالینی قابل اعتماد است.

برای بیان میزان بیلی‌روبین در پزشکی بالینی یا از واحد میلیگرم بر دسی‌لیتر (mg/dl) استفاده می‌شود یا از واحد میکرومول بر لیتر (µmol/L). تبدیل میکرومول بر لیتر به میلیگرم بر دسی‌لیتر از راه تقسیم کردن به ضریب ۱۷٫۱ امکان‌پذیر است.

 images

آستانه‌های درمان؛ ۳۸ هفته بارداری یا بالاتر

گرچه هر بیماری ایجاد کننده زردی در نوزادان باید بصورت اختصاصی درمان گردد، اما طی ساعت‌های اول زندگی نوزاد آستانه‌هایی برای دخالت درمانی تعریف شده که صرف نظر از بیماری ایجاد کننده، راهنمای درمان بالا رفتن بیلی‌روبین در نوزادان می‌باشد. جدول زیر برای نوزادانی که ۳۸ هفته یا بالاتر بدنیا آمده‌اند صدق می‌کند.هنگام کار با این جدول باید توجه کنیم که مقادیر بیلی‌روبین کونژوگه را نباید از میزان کل بیلی‌روبین کم کرد.

جدول میزان بیلیروبین در طول زمان‌های مختلف

سن بر حسب ساعت

میزان بیلیروبین (برحسب میکرومول بر لیتر)

۰

   

> ۱۰۰

> ۱۰۰

۶

> ۱۰۰

> ۱۱۲

> ۱۲۵

> ۱۵۰

۱۲

> ۱۰۰

> ۱۲۵

> ۱۵۰

> ۲۰۰

۱۸

> ۱۰۰

> ۱۳۷

> ۱۷۵

> ۲۵۰

۲۴

> ۱۰۰

> ۱۵۰

> ۲۰۰

> ۳۰۰

۳۰

> ۱۱۲

> ۱۶۲

> ۲۱۲

> ۳۵۰

۳۶

> ۱۲۵

> ۱۷۵

> ۲۲۵

> ۴۰۰

۴۲

> ۱۳۷

> ۱۸۷

> ۲۳۷

> ۴۵۰

۴۸

> ۱۵۰

> ۲۰۰

> ۲۵۰

> ۴۵۰

۵۴

> ۱۶۲

> ۲۱۲

> ۲۶۲

> ۴۵۰

۶۰

> ۱۷۵

> ۲۲۵

> ۲۷۵

> ۴۵۰

۶۶

> ۱۸۷

> ۲۳۷

> ۲۸۷

> ۴۵۰

۷۲

> ۲۰۰

> ۲۵۰

> ۳۰۰

> ۴۵۰

۷۸

 

> ۲۶۲

> ۳۱۲

> ۴۵۰

۸۴

 

> ۲۷۵

> ۳۲۵

> ۴۵۰

۹۰

 

> ۲۸۷

> ۳۳۷

> ۴۵۰

بیش از ۹۶

 

> ۳۰۰

> ۳۵۰

> ۴۵۰

درمان

تکرار اندازه‌گیری بیلیروبین در ۶ تا ۱۲ ساعت

آماده‌سازی برای فوتوتراپی و تکرار اندازه‌گیری بیلیروبین در طی ۶ ساعت

فوتوتراپی

تعویض خون

آستانه فوتوتراپی در نوزادان زیر ۳۸ هفته بارداری

سال‌هاست که فرمول زیر برای تخمین آستانه درمان فوتوتراپی در کتاب‌های مرجع پزشکی کودکان ذکر می‌شود:

۱۰۰(سن بارداری بر اساس هفته ضرب در ۱۰) = بیلی‌روبین آستانه بر اساس میکرومول بر لیتر (µmol/L)

در واقع این فرمول برای نوزادان با سن ۷۲ ساعت و بزرگتر قابل استفاده است، اما برای نوزادانی که کمتر از آن سن دارند، بهتر است که آستانه پایین‌تری از فرمول بالا در نظر بگیریم. برای تعیین میزان آستانه برای کودکان نارس زیر ۷۲ ساعت، منحنی‌های مخصوصی وجود دارد که برای هر سن بارداری، حدود خاصی را طی ۷۲ ساعت اول مشخص می‌کند که در مراجع تخصصی قابل دسترسی است. قطع فوتوتراپی هنگامی توصیه می‌شود که میزان بیلی‌روبین به ۵۰ میکرومول بر لیتر پایینتر از آستانه فوتوتراپی برسد و نیز هنگامی که میزان بیلی‌روبین به ۵۰ میکرومول بر لیتر پایینتر از آستانه تعویض خون برسد می‌توان فوتوتراپی چندگانهرا به فوتوتراپی تک لامپیتبدیل نمودامکان برگشت سطح بالای بیلی‌روبین وجود دارد که در نتیجه باید طی ۱۲ تا ۱۸ ساعت باید سطح بیلی‌روبین مجدداً بررسی شود.

 images 2

توصیه‌هایی برای پیشگیری

برای اینکه نوزاد دچار زردی نشود ویا اگر شد سریعتر خوب شود، برای نوزادانی که شیر مادر می‌خورند توصیه می‌شود که تعداد دفعات شیر دادن بین هشت تا ۱۲ بار در چند روز اول بدنیا آمدن باشد، نوزادانی که ناچار به استفاده از شیرخشک هستند هر دو تا سه ساعت بین یک تا دو اونس (حدود سی تا شصت سی سی) شیر به نوزاد بدهند. اینکه بصورت روتین به همه نوزادان آب یا آب قند بدهند درست نیست.

با توجه به اینکه سفتریاکسون با بیلی‌روبین برای وصل شدن به آلبومین رقابت می‌کند، تجویز سفتریاکسون به نوزاد دچار زردی به رسوب بیلی‌روبین در مغز منجر می‌شود؛ در نتیجه تجویز سفتریاکسون به نوزادان مبتلا به زردی ممنوع است.


منابع :

http://www.imbook.ir/Portal

http://www.webcitation.org

https://fa.wikipedia.org

 

 

 


 

بیماری کبد چرب يك التهاب كبدي است كه در اثر تجمع بيش از اندازه ي چربي در بافت كبد ايجاد مي شود. دربيماري کبد چرب تجمع بيش از حد چربي درکبد، گاه باعث اختلال در فعاليت طبيعی بافت كبد مي گردد كه مي تواند سير پيشرونده پيدا كند و باعث نارسايي كبد و يا سيروز كبدی گردد.

اگرچه علت اصلی بيماری كبد چرب مشخص نيست، ولي به نظر می رسد اين بيماری ارتباط نزديك با برخي بيماری هاي متابوليك دارد كه از آن جمله: چاقی، افزايش كلسترول و تری گليسريد خون و ديابت را مي توان نام برد. در درمان كبد چرب، كنترل اين بيماری های زمينه اي بسيار موثر مي باشد.گفته مي شود مصرف زياد انرژی باعث خواهد شد كبد نتواند سوخت و ساز طبيعی را انجام دهد و در نتيجه انرژي اضافي به صورت چربي در كبد ذخيره شود.

بيماري کبد چرب اغلب افراد را در سنين ميانسالي مبتلا مي كند. اكثر بيماران از افزايش وزن و چاقي به ويژه چاقي شكمي رنج مي برند. همچنين مي توانند دچار افزايش چربي هاي خون بوده و يا از مبتلايان به ديابت باشند.از آنجا كه در سال هاي اخير شيوع چاقي و بيماري هاي متابوليك در جوانان افزايش قابل توجهي يافته است، جواناني كه با چاقي و بيماري كبد چرب به پزشك مراجعه مي نمايند، كم نيستند. البته بايد ذكر كرد بيماراني هستند كه بدون داشتن هيچ كدام از عوامل خطر ذكر شده و بدون هيچ دليل شناخته شده اي، مبتلا به كبد چرب مي گردند.افزايش چربي در بدن كه معمولا با چاقي شكمي همراه است، به همراه افزايش چربي هاي خون و افزايش فشار خون، همه از علائم مجموعه اي از اختلالات تحت نام سندرم متابوليك هستند كه اين سندرم دقيقا وابسته به مقاومت انسولين مي باشد.

 11221122

مجموعه‌ای از عوامل باعث رسوب مزمن چربی در کبد و التهاب و نارسایی مزمن در کبد می‌شوند.کبد چرب به دو گروه عمده تقسیم می‌شود:

v    کبد چرب الکلی : ناشی از مصرف طولانی مدت الکل می‌باشد و جنسیت و نژاد در این مساله دخیل هستند که آسیایی‌ها بیشتر مستعد آسیب ناشی از مصرف الکل و ایجاد کبد چرب الکلی هستند و این بیماری در خانمها بیشتر از آقایان شایع است.

v    کبد چرب غیر الکلی:     این نوع کبد چرب در جامعه ما شیوع بیشتری دارد، عوامل زیادی که بسیاری از آنها جنبه ژنتیکی دارند در بروز این نوع کبد چرب موثرند، مطالعات نشان داده عوامل زمینه ساز دیابت و بیماریهای قلبی و برخی بیماریهای متابولیسم با بروز کبد چرب غیر الکلی در رابطه است. در بین این عوامل دیابت یک علت مهم و شناخته شده در ایجاد کبد چرب می‌باشد و هر چه طول مدت ابتلا به دیابت طولانی باشد و یا درمان آن ناقص انجام گیرد احتمال ابتلا به کبد چرب در این افراد بیشتر است و در آنها ابتلا به التهاب ناشی از کبد چرب بیشتر از افراد عادی است.

v    کبد چرب بارداری:هرچند کبد چرب بارداری از کبد چرب خیلی نادر بوده، با این حال جمع شدن چربی در هنگام بارداری می تواند خطراتی جدی هم برای مادر و هم برای جنین داشته باشد. این بیماری می تواند باعث نارسایی کبدی، نارسایی کلیه، عفونت شدید یا خونریزی شود. هرچند دلیل این بیماری کاملاً شناخته نشده اما دانشمندان معتقدند این بیماری با هورمون های این دوران در ارتباط است. علایم این بیماری در سه ماه سوم رخ داده و شامل حالت تهوع، استفراغ، درد در قسمت بالایی سمت راست شکم، زردی و کسالت عمومی می باشد. زنان باردار باید آزمایش های لازم را برای اطلاع از این بیماری انجام دهند، اکثر زنان پس از زایمان شروع به بهبود می نمایند.

علائم و شيوع بيماري کبد چرب

از آنجا كه بيماری کبد چرب سير پيشرونده دارد مي تواند در مراحل اوليه بدون علامت باشد تا زماني كه تاثيرات منفي بر عملكرد كبد ايجاد نمايد. در آن زمان علائمي از قبيل احساس ضعف، خستگي و كاهش وزن بروز مي كنند.

از آنجا كه سير اين بيماري مزمن است، شايد سال ها طول بكشد تا منجر به ايجاد سيروز كبدي (جايگزيني سلول هاي كبدي با سلول هاي فيبروز) و در نهايت نارسايي كبد گردد.

در نقطه مقابل، در موارد نادري به دليل ناشناخته، سير بيماري کبد چرب متوقف و يا حتي به حالت طبيعي باز مي گردد، بدون آنكه درمان مشخصي انجام گرفته باشد.

با توجه به شيوه زندگي اعم از نوع تغذيه و فعاليت بدني، شيوع بيماري کبد چرب در كشورهاي در حال توسعه به ويژه در جامعه شهري افزايش چشمگيري داشته است.

شيوع بيماري كبد چرب با افزايش سن، سير صعودي مي يابد. شيوع بيماری کبد چرب در آقايان دو برابر خانم ها مي باشد كه با افزايش سن، ميزان شيوع در خانم ها به آقايان نزديك مي شود، به ويژه پس از يائسگي، شيوع بيماري كبد چرب در خانم ها سير فزاينده اي دارد.

چاقی به تنهایی می‌تواند زمینه ساز کبد چرب باشد و عوامل ژنتیکی در کنار دیگر عوامل در ایجاد کبد چرب غیرالکلی دخیل است، در برخی بیماران افزایش LDL کلسترول در بیماران مبتلا رویت می‌شود که در درمان این افراد کم کردن LDL نقش موثری خواهد داشت. برخی افراد هستند که در آنها بیماریهای زمینه منجر به ابتلای آنها به کبد چرب غیر الکلی می‌شود مثل اختلال در متابولیسم و برخی هپاتیتهای مزمن  مثل هپاتیت Bو C هم ممکن است همرا با کبد چرب دیده شود.آسیب مزمن کبدی در بیمارانی که کبد چرب آنها همراه با التهاب باقی بماند دیده نمی‌شود، اما در عده ای که کبد چرب آنها همراه با التهابات است باعث آسیب مزمن به کبد آنها می‌شود و در برخی بیماران التهابات می تواند پیش رونده بوده و منجر به سیروز کبدی در فرد شود که سیروز کبدی معمولا در افرادی که چاقی مفرط دارند دیده می‌شود و حتی در برخی موارد عامل سیروز کبدی ناشناخته باقی می‌ماند.

 

عوامل ایجاد کبد چرب

  • مصرف دارو بیش از حد معمول
  • رژیم غذایی نادرست
  • استرس درونی و نهفته
  • مصرف لووستاتین ها و غذاهای فست فودی

 424242

وظایف بیوشیمیایی کبد

کبد در فعالیت های مختلفی از جمله دفع ،سنتز و متابولیک نقش دارد.

  • فعالیت دفعی کبد

آنیون های آلی با منشاءداخلی وخارجی ازخون سینوزوییدی استخراج شده و پس از تغییراتی از صفرا یا ادرار دفع می شوند. ارز یابی فعالیت های دفعی کبد می تواند اطلاعات بالینی ارزشمندی را در اختیار قرار دهد.در این بین بیشترین استفاده از آزمایش هایی می باشد که غلظت های پلاسمایی ترکیب های اندوژن از قبیل بیلی روبین  و اسیدهای صفراوی را اندازه گیری می کنند و یا آزمایشاتی که سرعت کلیرانس مواد اگزوژن از قبیل آمینوپیرین ،لیدوکایین و کافیین را مشخص می نماید. آزمایشات متابولیک دارویی نیز بعنوان شاخصی از فعالیت کبد در پیوند کبد و همچنین در بیماری های پیشرفته کبدی مورد استفاده قرار می گیرند.

بیلیروبین

بیلی روبین رنگدانه ای است که از شکستن هم مشتق می شود. این ترکیب در کبد از خون استخراج شده و پس از تغییرشیمیایی  زیستی در کبد ، ازصفرا و ادرار دفع می شود. بیای روبین در شکل طبیعی و غیر کونژوگه بصورت متصل به آلبومین به کبد حمل می شود.بیلی روبین از غشاء هپاتوسیت ها منتقل شده و بسرعت کونژوگه می شود تا فرم های گلوکورونید بیلی روبین تولید شود ، که با فرآیندی انرژی خواه به داخل صفرا دفع می شود.این فرایند کارایی بالایی دارد ،بطوری که کونژوگه های بیلی روبین تنها با استفاده ازروش های بسیار حساس  در پلاسمای فرد طبیعی قابل تشخیص می باشند.

در حضور بیلی روبین منوگلوکورونید و آلبومین (ونیز سایر پروتیین ها)با اتصال کووالان ریشه های لیزین با بیلیروبین کونژوگه میشود وبیلی پروتیین یا  دلتا بیلی روبین تولید میکنند. افزایش مقدار بیلیروبین کونژوگه یا دلتا بیلیروبین یک شاخص اختصاصی برای نقص در عملکرد کبد بشمار می رود( به استثنای موارد نادری از بیماری های ژنتیکی از قبیل سندرم دوبین جانسون). در دستگاه گوارش ، گلوکورونید های بیلیروبین توسط باکتری ها هیدرولیز و احیا می شوند تا اوروبیلی نوژن ها را تولید کنند که گرفتار چرخه انتروهپاتیک شده ودر نهایت رنگدانه های موجود در مدفوع یعنی استرکوبیلین ،مزوبیلین و اوروبیلین را تشکیل میدهند.

افزایش بیلیروبین پلاسما تحت عناوین غیرمستقیم (برآوردی از بیلیروبین غیرکونژوگه) و مستقیم(برآوردی از مجموع بیلیروبین کونژوگه و بیلی پروتیین) تقسیم بندی میشوند.افزایش بیلیروبین غیر مستقیم یا نشان دهنده تولید زیاد از حد بیلیروبین است که در اثر همولیز ایجاد می شود ویا نشان دهنده کاهش عملکرد متابولیسمی کبد ناشی از نقایص مادرزادی مثل یوریدین "5فسفات{UDP} –گلوکورونیل ترانسفراز میباشد.با آسیب های شدید کبدی ، بیماری های کبدی میتوانند منجر به هیپربیلیروبینمی گردد.افزایش در بیلیروبین مستقیم ناشی از هپاتیت حاد یاکلستاز(توقف یا انسداد جریان صفرا)است ، که در این دو نوع بیماری کبدی ، مقدار بیلیروبین مستقیم مشابه هم می باشد.بیلیروبین ادراردر حضور مقادیر افزایش یافته بیلیروبین کونژوگه وجود دارد.

با برطرف شدن بیماری کبد، بیلی روبین کونژوگه بسرعت برداشت میشود و بیلی پروتیین تنها شکل موجود خواهد شد ، بیلیروبین ادرار نیز در چنین شرایطی وجود ندارد.افزایش بیلیروبین کونژوگه در نقایص مادرزادی دفع بیلیروبین مانند سندرم دوبین جانسون ،یا اختلالات دفع بیلیروبین در عفونت یا سایر بیماری های حاد، نیز قابل رویت است.

  • فعالیت های سنتزی کبد

کبد ظرفیت سنتزی وسیعی دارد و نقش اصلی را در تنظیم متابولیسم پروتیین ها،لیپید ها و کربوهیدرات ها برعهده دارد.بعنوان مثال سنتزپروتیین، گلوکز،گلیکوژن، تری گلیسرید، اسید های چرب، کلسترول و اسید های صفراوی همگی در داخل کبد انجام می شود.

سنتز پروتئین

کبد ظرفیت ذخیره ای زیادی دارد و این امر سبب میشودتا غلظت پروتیین به جز در شرایط آسیب های شدید کبدی کاهش پیدا نکند.علاوه بر این بسیاری از پروتیین های کبدی نیمه عمر بالایی دارند ، بعنوان مثال آلبومین نیمه عمری در حدود سه هفته دارد.غلظت پروتیین حساسیت و ویژگی لازم برای تشخیص بیماری های کبدی را دارا نمی باشد.الگوی تغییر غلظت پروتیین های پلاسما در بیماری های کبدی ، وابسته به نوع ، شدت و طول بیماری کبدی می باشد. بعنوان مثال در نقص عملکرد حاد کبد، معمولا تغییر خیلی جزیی در الگوی پروتیینی پلاسما یا غلظت کل پروتیین پلاسما ایجاد می شود. در نارسایی کبدی برق آسا(Fulminant) یا آسیب های شدید کبدی، غلظت پروتیین های دارای عمر کوتاه ماتتد ترانستیرین ویا پروترومبین بسرعت کاهش می یابد در حالیکه پروتیین هایی با طول عمر بلند تر بدون تغییر باقی می مانند. در سیروز ، غلظت تمام پروتیین های پلاسمایی که در کبد سنتز می شوند کاهش پیدا می کند در حالیکه مقادیر ایمونوگلوبولین ها افزایش پیدا میکنند( اختلال عملکرد سلول های کوپفر). اندازه گیری سریالی پروتیین های پلاسما اطلاعات پیش آگهی فراهم می آورد، بعنوان مثال بد تر شدن زمان پروترومبین در بیماری هپاتیت حاد پیش آگهی ضعیفی دارد....در صورتی که زمان پروترومبین می تواند بعنوان بخشی از معیار MELD  (MODEL  FOR  END  STAGE  LIVER  DISEUSE) مدل بیماری مرحله آخر کبدی در پیش اگهی بیماران سیروزی بکار رود.

آلبومین

آلبومین پروتیین کروی کوچک با وزن ملکولی KD3/66 است .فراوانترین پروتیینی است که در پلاسما از اواسط آبستنی تا مرگ یافت می شود ومسوول حدود نصف وزن پروتیین های پلاسما است .همچنین بخاطرغلظت بالای آن در پلاسما و سرم و اندازه تا حدی کوچک،جزء اصلی پروتیینی بیشتر مایعات خارج عروقی بدن همانند CSF  ، مایع میان بافتی ، ادرار ، و مایع آمنیوتیک می باشد.در حدود 60درصد از کل البومین بدن در فضای خارج عروقی است.آلبومین فاقد زنجیره جانبی کربوهیدراتی است ، ولی بخاطر بار منفی بالای آن در PH فیزیولوژیک ، بسیار محلول است.

آلبومین ابتدا توسط سلول های پارانشیمی کبد سنتز می شود. ذخیره سنتزی کبد بسیار بزرگ است.برای مثال در سندرم نفروتیک ، ممکن است میزان سنتز نسبت به حالت طبیعی 300درصد یا بیشتر باشد.میزان آلبومین سنتز شده ابتدا با فشاراسمزی کلوییدی (COP)ودر ادامه با برداشت پروتیین کنترل می شود.آلبومین توسط یک ژن در بازوی بلند کروموزوم  4کد میشودکه در مجاورت ژن های آلفافیتوپروتیین وگلوبولین اتصال یابنده به ویتامین D قرار دارد.

ترانستیرتین

یا پیش آلبومین متصل شونده به تیروکسین است.نام گذاری آن  به پیش آلبومین بخاطر حرکت کند الکتروفورزی آن نسبت به آلبومین است.پروتیینی غیر گلیکوزیله است که از چهار واحد یکسان تشکیل شده که بصورت غیر کووالانی بهم متصل شده اند تا یک هسته توخالی دارای نواحی متصل شونده به T3وT4 را تشکیل دهند.TTR در کبد و شبکه کروییدی سیستم عصبی مرکزی سنتز می شود.این پروتیین نیمه عمر کوتاهی بین 24 تا48 ساعت دارد وبهمین خاطر شاخص حساس ومناسبی برای فعالیت سنتزی کبد در زمان های اخیر می باشد.(نزدیک به زمان اندازه گیری)ناتوانی در افزایش ترانستیرتین شاخصی برای نقص کبدی برق آسا در هپاتیت حاد بوده و یک فاکتور ضیف جهت پیش آگهی است.این پروتیین بیشتر بعنوان معیاری برای وضعیت تغذیه ای  پروتیین در نظرگرفته میشود که بعلت تبمه عمر کوتاه ، محتوای بالای تریپتوفان ، سهم بالای اسید های امینه ضروری نسبت به غیر ضروری و میزان ذخیره کم ان است.

ترانس تیرتین و پروتیین متصل شونده به رتینول (RBP) پروتیین های انتقالی هستند که با هم بعنوان کمپلکس ملکولی 1:1 مهاجرت می کنند و هر دو در کبد سنتز می شوند.

پروتیین های کمپلمان

سیستم کمپلمان حداقل از 20پروتیین خون و مایعات بافتی تشکیل شده است که ابتا توسط کبد سنتز می شوند ،گرچه بنظر می رسد مقادیرکمی توسط منوسیت ها وانواع دیگر سلول ها نیز سنتز می شوند.

ایمونوگلوبولین ها

در سیروز ، هپاتیت اتوایمیون و سیروز صفراوی اولیه افزایش دارند اما در شرایط بیماری و بیماری های کبدی دیگر در حد طبیعی باقی می مانند.اگرچه بیشتر پروتیین های پلاسما در کبد سنتز میشوند ، ایمونوگلوبولین ها توسط پلاسماسل ها سنتز میشوند که دودمان سلول های بنیادی لنفوسیت  B  در مغز استخوان می باشند. افزایش ایمونوگلوبولین ها در بیماری هی کبدی یافته اختصاصی محسوب نمی شود.

سرولوپلاسمین

سرولوپلاسمین یک 2α –گلوبولین است که دارای 95 درصد از کل مس سرم می باشد ودر نتیجه رنگ آن آبی می باشد.سرولوپلاسمین یا CP در ابتدا توسط سلول های پارانشیمی کبد سنتز میشود. مس توسط ATPase داخل سلولی به زنجیره پپتیدی افزوده میشود.مس برای تا خوردن صحیح زنجیره پلی پپتیدی ضروری است .

نقش اولیه فیزیولوژیک cp شامل واکنش های احیا و اکسیداسیون (ردوکس) می باشد.عملکرد آن میتواند بعنوان اکسید کننده یا آنتی اکسیدان باشد که این امر بستگی به عواملی مثل حضور یون های فریک و نواحی اتصال به فریتین دارد.cp اهمیت حیاتی در تنظیم حالت یونی آهن دارد که FE2 را به FE3 اکسید میکند و در نتیجه امکان ورود آهن را به ترانسفرین میدهد و این واکنش بدون تشکیل محصولات سمی آهن صورت می گیرد. آلبومین و ترانس کوپرین مهمترین پروتیین های انتقال دهنده مس می باشند.

CRP ، پروتیین واکنش دهنده با C

ترکیب موجود در سرم  افراد بیمار واقعی که قادر به اتصال به پلی ساکارید C روی دیواره سلولی استرپتوکوکوس نومونیا است و CRP نامگذاری گردیده است. یکی از اولین APR (Acute phase reactant)هایی است که در بیماری های التهابی افزایش دارد و از پنج زیر واحد یکسان تشکیل شده است.درعدم حضور Ca2+  ، به پلی کاتیون هایی مثل هیستون ها متصل میشود. در حضور  Ca2+ به باکتری ها ، قارچ ها ، انگل های پروتوزوآ  ،  فسفوریل کولین ، فسفاتیدیل کولین ها و پلی آنیون ها مثل اسید های نوکلیک متصل میشود. پس از کمپلکس شدن مسیر های کلاسیک کمپلمان را با شروع از C1q فعال می نماید. CRP فعال شده قادر به شروع اپسونیزاسیون ، فاگوسیتوز ،و تجزیه موجودات مهاجم مثا باکتری ها و ویروس ها را دارد  .        1α-آنتی تریپسین(AAT)

این پروتیین اصلی ترین مهارکننده سرین پروتياز (سرپین) بخصوص آنهایی که از لحاظ ساختاری به تریپسین وابسته اند  در پلاسما می باشد .در فقدان هموزیگوت آن وسیروز کبدی پیدا می کند و در التهاب حاد افزایش دارد.AAT ابتدا توسط سلول های پارانشیمی کبد سنتز می شود .کاتابولیسم نیز در سلول های پارانشیم کبد توسط دو مسیر انجام میشود.در مقیاس مولار بالاترین غلظت مهار کننده پروتییناز در پلاسما را دارد.

از نظر فیزیولوژیک ،AAT مهمترین مهارکننده الاستازهای لکوسیتی است که در فرآیند فاگوسیتوز توسط لکوسیت های چند هسته ای رها می شود.غلظت آن با افزایش APR و استروژن ها افزایش میابد.

فیتو پروتیین

این پروتیین از اجزای معمول خون جنین است و غلظت آن در سن یک سالگی  کاهش پیدا می کند.در بیماران دارای هپاتیت حاد ومزمن افزایش خفیف دارد که نشان دهنده احیاء دوباره سلول های کبدی است.

هاپتوگلوبین

یک   2α-گلیکو پروتیین  است که بطور برگشت ناپذیر به هموگلوبین آزاد اتصال می یابد. این پروتیین توسط کبد سنتز  می شود و از چهار زنجیره پپتیدی تشکیل شده است که با پل های دی سولفیدی در دو جفت متصل شده و تشکیل پیکر بندی 2β2α مشابه هموگلوبین را داده است.هموگلوبین طی همولیز خارج سلولی از گلبول های قرمز خارج میشود و دیمر های هموگلوبین آزاد بسرعت به هاپتوگلوبین می چسبد.کمپلکس ها سریعتوسط سلولهای کوپفر کبدی برداشت می شوند.

ترانسفرین

Trf یا سیدروفیلین ، پروتیین اصلی پلاسما برای انتقال آهن است که ابتدا در کبد سنتز می شود و طی الکتروفورز بالینی در ناحیه β قرار می گیرد.ارزشیابی غلظت های Trf پلاسما برای تشخیص و تمییز کم خونی ها و بررسی درمان کم خونی فقرآهن مفید است .

پروتیین های انعقادی

بدلیل ذخیره عملکردی زیاد کبد ،نقص هموستاز بجز در موارد بیماریهای شدید یا طولانی مدت کبد اتفاق نمی افتد.

  • فعالیت متابولیک کبدی

کبد نقش مهم و اصلی را در مسیر های متابولیک و تنظیمی متعدد ایفا میکند.بعنوان بیان عملکردی  پیچیده و منسجم شامل متابولیسم داروها داروها ( فعال کردن و سم زدایی) و دفع کردن مواد اگزوژن و اندوژنی از قبیل آمونیاک می باشد . در چنین شرایطی فقدان مادرزادی آنزیم گالاکتوز1-فسفات یوریدیل ترانسفراز منجر به تجمع متابولیت سمی گالاکتوز 1-فسفات و در نهایت صدمه به کبد ، مغز و کلیه ها می شود.

    متابولیسم آمونیاک

منبع اصلی آمونیاک در گردش خون ، حاصل عملکرد پروتياز ها ، اوره آز ها و آمین اکسیداز های باکتریایی  بر روی محتویات لوله گوارش می باشد.غلظت آمونیاک سیاهرگ باب 5 تا 10 برابر بیش از گردش خون عمومی است.در شرایز معمول بیشتر این آمونیاک طی چرخه اوره کربس هنسیلت در هپاتوسیت ها به اوره متابولیزه می شود.

  متابولیسم و دفع گزنوبیوتیک ها

گزنوبیوتیک ها موادی خارجی هستند که توسط کبد جمع آوری  و متابولیزه شده و برخی از آنها بعنوان تستی برای فعالیت کبد مورد استفاده قرار می گیرند.

 

 

عوارض و عواقب  بیماری کبد چرب

در اکثر بیماران مبتلا به کبد چرب، مشکل جدی برای کبد ایجاد نمی‌شود. کبد چرب از نظر بالینی یک اختلال پایدار و ساکت شناخته شده و در بیشتر موارد سبب اختلال شدیدی در کبد نمی‌شود و با درمان بهبود می‌یابد؛ ولی در تعداد اندکی از بیماران با گذشت زمان بافت فیبروزی در کبد ایجاد شده و در نهایت سیروز و نارسایی کبد ایجاد می‌شود. چون پیش بینی مسیر بیماری در یک فرد و این که در کدام بیمار پیشرفت خواهد کرد، مشکل است، درمان و کنترل آن برای همه مبتلایان الزامی است.

8858811

 

تشخیص کبد چرب

  1. معاینه فیزیکی: پزشک می تواند آن را فقط با بررسی شکم تشخیص دهد. همچنین تاریخچه پزشکی، داروها، مصرف الکل و مکمل های غذایی در تشخیص موثر است. 
  2. آزمایش خون: در صورتی که که آنزیم های کبدی بالاتر از حد طبیعی است، کبد چرب را تایید نمی کند،در این مورد تجزیه و تحلیل بیشتر انجام خواهد شد.
  3. سونوگرافی: ممکن است سونوگرافی یا سی تی اسکن یا MRI  برای تشخیص مقدار چربی در کبد درخواست شود.
  4. بیوپسی کبدی: در بیوپسی ، پزشک متخصص یک سوزن را به کبد وارد می کند تا بافت را برای آزمایش بردارد.

 

 858585

درمان کبد چرب

  • محدود کردن یا اجتناب از نوشیدنی های الکلی
  • مدیریت سطح کلسترول
  • کاهش وزن
  • کنترل قند خون
  • فعالیت های بدنی منظم
  • کنترل رژیم غذایی شامل پروتئین بیشتری در رژیم غذایی شما می شود.

 

walnuts 99 

برای درمان کبد چرب به درمان علت زمینه ساز چه در مرحله التهاب کبد و چه غیر التهاب آن می توان اشاره کرد،‌ اگر بیماری زمینه عامل بروز کبد چرب در فرد باشد با درمان آن به درمان کبد چرب کمک می‌کنیم.

عملا شناخته شده‌ترین روش برای درمان کبد چرب ورزش همراه با کاهش وزن است و حتی دیده شده در بیمارانی که کاهش وزن نداشته‌اند، ورزش نقش مهمی در بهبود کبد چرب را داشته است و در آخر استفاده از داروهای کاهنده قند خون در بیماران دیابتی و استفاده از داروهای کاهنده LDL در بیماران مبتلا به کلسترول از راه‌های مفید در کنار ورزش و کاهش وزن برای درمان کبد چرب است.

به طور کلی، غذای کم شیرین و کمتر پردازش شده، رژیم غذایی کبد چرب است. برای درمان بیماری کبد چرب ، رژیم مدیترانه ای که شامل بسیاری از محصولات تازه، آجیل، روغن زیتون، مرغ و ماهی است، مناسب تر است.

brain food

منابع:

http://www.liversupport.com/fatty-liver-diet

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/nonalcoholic-fatty-liver-disease

https://www.medicinenet.com/fatty_liver

https://medlineplus.gov/fattyliverdisease

http://www.freedoctorhelpline.com/fatty-liver/

  • تری‌گلیسرید(triglyceride )

نوعی لیپید است که در بدن انسان نقش مهمی ایفا می‌کند. در بافت‌های چربی بدن، تری گلیسرید نقش عایق بندی و ذخیره انرژی را دارد. تری گلیسرید از یک گلیسرول و سه اسید چرب تشکیل یافته‌است. تری گلیسرید یا تری آسیل گلیسرول از ترکیب یک الکل سه عامله به نام گلیسرول و سه اسید چرب ایجاد می‌شود. نام اختصاری آن T.G است.T.G شکل مهمی از ذخیره انرژی است و نسبت به قندها دارای میزان انرژی نهفته بیشتری است. همچنین این مولکول ازنظر شیمیایی مولکولی بی اثر(inert) است و خصلت آب گریزی آن نیز از وجوه متمایزکننده آن نسبت به کربوهیدرات هاست. تری گلیسرید جزء اصلی لیپوپروتئین‌های با دانسیته خیلی کم (VLDL) و شیلومیکرون (CHY) است.

 

Difference Between LDL and Triglycerides 2

 

تري گليسريد، نوعي چربي موجود در بدن است. وقتي شما بيش از حد مورد نياز خود، انرژي دريافت مي کنيد (يا غذا مي خوريد)، اين کالري اضافي به تري گليسريد تبديل مي شود و در سلول هاي چربي بدن شما ذخيره مي شود. تري گليسريدها به عنوان يک منبع ذخيره انرژي براي بدن عمل مي کنند. هنگامي که شما به مقدار زيادي انرژي نياز داشته باشيد، بدن اين چربي ها را تجزيه مي کند و به انرژي تبديل مي کند تا سلول ها بتوانند از آن استفاده کنند. اما افزايش مقدار تري گليسريد در خون مي تواند سرخرگ ها را مسدود کند و به پانکراس آسيب برساند. مقدار طبيعي تري گليسريد خون کمتر از 150 ميلي گرم در دسي ليتر است. اگر مقدار تري گليسريد بيشتر از 200 شود، نشان مي دهد خيلي بالاست. تري گليسريد معمولاً در کنار ساير چربي هاي خون يعني LDL کلسترول و HDL کلسترول اندازه گيري مي شود.

 

images 11

  • عوامل افزايش دهنده تري گليسريد

v    چاقي که مهم ترين عامل خطر است.

v    ديابت، مشکلات تيروئيد و بيماري هاي کليوي .

v    ارث و ژنتيک

v    مصرف بعضي داروها مثل استروژن، قرص هاي ضدبارداري، بتابلوکرها و استروئيدها

v    مصرف زياد مواد غذايي شيرين و چرب

v    نوشيدن الکل

 

 

  • برنامه غذايي مناسب براي کاهش تري گليسريد

رژيم غذايي و ورزش، بهترين راه براي کاهش تري گليسريد خون هستند. اگر شما نمي توانيد با ورزش و رژيم غذايي، تري گليسريد خود را کاهش دهيد، بايستي تحت نظر پزشک از دارو استفاده کنيد. توصيه هاي غذايي جهت کاهش میزان تری گلیسرید ها عبارتند از:

  1. کمتر غذا بخوريد و بيشتر فعاليت کنيد،اگر مي خواهيد تري گليسريد خود را کاهش دهيد، بايد مقدار انرژي که مي سوزانيد بيشتر از مقداري باشد که دريافت مي کنيد.
  2.         قند و شکر شيريني، شکلات، قند و شکر را از برنامه غذايي خود حذف کنيد. کربوهيدرات هاي پيچيده بهتر از کربوهيدرات هاي ساده مثل قند و شکر هستند. منابع غذايي کربوهيدرات هاي پيچيده شامل: نان و غلات سبوس دار، سبزي ها، ميوه ها و حبوبات است . کربوهيدرات هاي پيچيده از نظر مواد مغذي، غني هستند و داراي انواع ويتامين، املاح و آنتي اکسيدان ها هستند. قند و شکر همانند يک سم براي شماست. شکر هيچ ماده مغذي ندارد و فقط کالري دارد. خيلي سريع هم تبديل به تري گليسريد مي شود. نوشابه ها، دسرهاي شيرين، شيريني ها، شکلات، کيک، کلوچه، آب نبات، آدامس، آب ميوه هاي مصنوعي، ژله، کرم کارامل و همگي داراي قند هستند. هنگام خريد مواد غذايي، اگر برچسب غذايي داشت، آن را بخوانيد. در بين مواد طعم دهنده و شيرين کننده، هر کدام به پسوند «اوز» (ose) يا «اول» (ol) ختم مي شد، احتمالاً نشان دهنده ي نوعي قند است.
  3. غذاهايي را که داراي مقدار زيادي انرژي و کربوهيدرات هستند، نخوريد. گوشت لخم، ميوه ها و سبزي ها، لبنيات کم چرب بايد قسمت عمده غذاي دريافتي شما را تشکيل دهند.
  4. مقدار و نوع چربي مصرفي خود را در نظر داشته باشيد. چربي هاي اشباع و جامد را مصرف نکنيد، مثل روغن نباتي جامد، کره، مارگارين، چربي گوشت، پوست مرغ، لبنيات پرچرب، خامه و سس مايونز. روغن هاي گياهي مايع را مي توانيد مصرف کنيد. مصرف اسيدهاي چرب اُمگا -3 (در ماهي و روغن تخم کتان) براي شما مفيد است.
  5. به هيچ عنوان الکل ننوشيد، زيرا الکل خيلي سريع مقدار تري گليسريد خون را افزايش مي دهد.
  6. براي کاهش مقدار تري گليسريد خون مي توانيد رژيم غذايي DASH يا TLC را امتحان کنيد.

 

 images 5

 

  • مقدار طبیعی کلسترول و تری گلیسیرید

آزمایش اندازه گیری سطح تری گلیسیرید ، میزان تری گلیسیریدرا در خون اندازه گیری می کند. تری گلیسیرید یک نوع چربی در بدن است که انرژی را در بدن ذخیره کرده و آن را در اختیار عضلات قرار می دهد. میزان این چربی در خون اندک است. افزایش میزان تری گلیسیرید به همراه افزایش LDL کلسترول شانس ابتلا به بیماری های قلبی را نسبت به زمانی که فقط میزان LDL بالا باشد، افزایش می دهد.

سطح تری گلیسرید خون و وضعیت

زیر ۱۵۰ میلی گرم : عالی

بین ۱۵۰ تا  ۱۹۹ :در محدوده خطر

بین ۲۰۰ تا ۴۹۹ :خطرناک

بالای ۵۰۰ میلی گرم :خیلی خطرناک

 

  •  اهمیت تری گلیسریدها

هنوزمیزان تاثیر افزایش تری گلیسریدها در ضخیم شدن دیواره عروق قلبی که باعث افزایش ریسک سکته های قلبی و مغزی می شود مشخص نیست.

تری گلیسرید بالا در اضافه وزن های بالا و در شرایط متابولیسمی خاص بروز می کند.در دیابت نوع دوم ،یا کاهش یکی از هورمون های تیروئیدی و یا بیماری های کبدی و کلیوی که بدن نمی تواند چربی را به انرژی تبدیل کند، میزان تری گلیسرید ها افزایش می یابد.

مصرف برخی داروها مثل بتا بلاکرها ، قرص های ضد بارداری ، دارو های ادرار آور ، استروئید ها می تواند میزان تری گلیسرید ها را افزایش دهد.

 images 10


منابع :

https://fa.wikipedia.org

http://www.mayoclinic

https://kermany.com


ساعات پاسخگویی
صبح ها : 7 الی 13:30
عصرها : 15 الی 20
آدرس :
خمینی شهر - خیابان شریعتی جنوبی - دارالشفاء حضرت زهرا (س)

عضویت در خبرنامه