تعریف

زردی نوزادان :

واژه زردی نوزادان از دو قسمت «زردی»، به معنی تغییر رنگ پوست یا مخاط‌ها به رنگ زرد و «نوزاد» به معنی کودک تازه متولد شده تا ۲۸ روز اول زندگی، تشکیل یافته است. اصطلاح ایکتر نوزادی؛ از لغت یونانی ίκτερος بهره برده که ایکتروس به معنی زردی است. هیپربیلی‌روبینمی نوزادی روی جنبه آزمایشگاهی چنین اختلالی تأکید می‌کند یعنی بالا بودن بیلی‌روبین خون؛ که در بزرگسالان میزان طبیعی بیلی‌روبین خون ۱٫۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر است و هر میزانی بالای ۲٫۵ باعث زردی مشهود بالینی خواهد شد. اما در نوزادان این میزان با بزرگسالان متفاوت است و زردی بالینی تنها در سطح بالای ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر قابل مشاهده است. زردی طول کشیده، به مواردی گفته می‌شود که بر خلاف زردی نوزادان سالم (مثلاً زردی فیزیولوژیک یا زردی شیرمادر)، بیش از دو هفته در نوزادان ترم (۳۷ هفته و بالاتر) یا بیش از سه هفته در نوزادان زودرس (زیر ۳۷ هفته) طول بکشد.

زردی طول کشیده :

زردی در نوزادانی که بیماریی ندارند نباید بیش از دو هفته در نوزادان ترم(۳۷ هفته و بالاتر) یا بیش از سه هفته در نوزادان زودرس (زیر ۳۷ هفته) طول بکشد. در صورتی که با چنین مواردی روبرو شویم، حتماً باید پوشک نوزاد را بررسی کنیم تااگر مدفوع حالت گچی (بی‌رنگ) داشت یا ادرار پررنگ شده بود و به پوشک رنگ می‌داد، دنبال زردی‌های خطرناکتر انسدادی برویم. در زردی طول کشیده باید حتماً میزان بیلی‌روبین کونژوگه اندازه گرفته شود. CBC از نظر بررسی همولیز لازم است. گروه خونی مادر و نوزاد باید تعیین شود و تست کومبس مستقیم از نوزاد گرفته شود، در مورد تزریق روگامی هم باید از مادر پرسش انجام گیرد. بررسی بیماری‌های متابولیک نوزادان (با توجه ویژه به هیپوتیروئیدی) از اصول تشخیصی زردی طول کشیده نوزادان می‌باشد. میزان آستانه بیلی‌روبین کونژوگه برای انجام اقدامات بالا(حدود۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر می‌باشد.

بیلی‌روبین :

بیلی‌روبین یکی از پیگمان‌های زردرنگ صفراوی است که از شکست و تجزیه طبیعی هموگلوبین حاصل می‌شود و عامل رنگ زرد ادرار و رنگ قهوه‌ای مدفوع است. گلبولهای قرمز پس از طی عمر ۱۲۰روزه خود در طحال، توسط ماکروفاژهای طحالی تخریب می‌شوند. هموگلوبینِ موجود در گلبولهای قرمز پس از تخریب اریتروسیتها آزاد و به یک ملکول «هِم» (heme) و اسید آمینه تجزیه می‌شوند.

بیلی‌روبین شامل زنجیره‌ای باز از چهار پیرول حلقه‌مانند (تتراپیرول) است. در هِم،این چهار حلقه به یک حلقه بزرگ متصل می‌شود که حلقه پورفیرین نامیده می‌شود. بیلی‌روبین بسیار شبیه به رنگ‌دانه  ای به‌نام فیکوبیلین (phycobilin) است که توسط برخی از جلبک‌ها برای جذب انرژی نور استفاده می‌شود و حاوی یک زنجیره باز از چهار حلقه پیرولیک می‌باشد. از این پدیده ایزومری شدن در برابر نور امروزه استفاده‌های بسیاری می‌شود. از کاربردهای این پدیده می‌توان به فتوتراپی(درمان توسط نور) در زردی نوزادان اشاره نمود.

بیلیروبین غیر مستقیم

اریتروسیتها (سلول‌های قرمز خون) که در مغز استخوان تولید می‌شوند پس از طی عمر یا آسیب دیدگی در طحال دفع و تخلیه شده و هموگلوبین این سلول‌ها به هم و گلوبین (که به اسید آمینه برگشت می‌شود)شکسته می‌شوند.

حلقه هم در سلول‌های رتیکولواندوتلیال درطحال به بیلیروبین غیرمستقیم تبدیل می‌شود. این بیلی‌روبین آزاد است و به هیچ ماده دیگری جفت و پیوند نشده و بهمین دلیل غیرکنژوگه نامیده می‌شود و با توجه به پیوند هیدروژنی درون ذره‌ای در آب محلول نیست و درون ادرار دیده نمی‌شود. پس از آن به آلبومین متصل شده و به کبد فرستاده می‌شود.

بیلیروبین مستقیم

بیلیروبین غير مستقيم حمل شده توسط آلبومین بدرون کبد توسط آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز با اسید گلوکورونیک جفت (کنژوگه) شده که در این مرحله قابل حل در آب بوده و درون ادرار نیز می‌تواند وارد شود. مقدار زیادی از این بیلیروبین کنژوگه به صفرا رفته و به این ترتیب به روده باریک راه می‌یابد ولی در ادامه روند هضم حدود ٪۹۵ آن توسط خود روده باریک باز جذب می‌شود و طی چرخه انتروهپاتیک به کبد بازمی‌گردد. بیلیروبین دلتا(بیلی پروتئین):همان بیلیروبین کنژوگه می‌باشد که با انتقال دهنده‌ای در خون به نام آلبومین باند شده است و امکان دفع آن توسط کلیه کاهش یافته و در نتیجه عامل دوام زردی در بیماران مبتلا به یرقان کبدی یا کلاستاز می‌باشد.

بالا رفتن بیلی‌روبین غیر کونژوگه

بیلی‌روبین غیر کونژوگه به دلیل آنکه در آب حل نمی‌شود، دفع دشواری دارد. از جفت و سد مغزی نخاعی عبور می‌کند. هر یک گرم هموگلوبین، ۳۵ میلیگرم بیلی‌روبین تولید می‌کند. بیلی‌روبین غیر کونژوگه به آلبومین می‌چسبد که این چسبیدن مانع رسوب آن در مغز است. بطور طبیعی بیلی‌روبین غیر کونژوگه پس از جدا شدن از آلبومین باید به لیگاندین در سلولهای کبدی بچسبد تا کونژوگه شده و در آب (یعنی ادرار یا صفرا) حل و دفع شود.

همولیز نوزادی یکی از علل معمول زردی نوزادان محسوب می‌شود، البته ممکن است نوزاد در ظاهر علامتی دال بر همولیز نداشته باشد، اما بعلت تکمیل نشدن مکانیسم دفعی بیلی‌روبین، بازهم دچار زردی بشود.

بالارفتن بیلی‌روبین کونژوگه

بیلی‌روبین کونژوگه برای مغز سمیت ندارد، اما بالارفتن این نوع بیلی‌روبین خبر از وجود بیماریی مهم در کبد نوزاد یا مجاری صفراوی او می‌دهد. هرگاه میزان بیلی‌روبین مستقیم بالای ۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر ویا بیش از ۲۰٪ بیلی‌روبین توتال باشد، بیلی‌روبینمی مستقیم (کونژوگه) محسوب می‌شود. معمولاً زردیی که بعلت بیلی‌روبین کونژوگه باشد، پس از هفته دوم زندگی بروز می‌کند. والدین نوزاد باید دقت کنند که اگر نوزادی مدفوع کم رنگ شبیه گچ دفع کند، دلیل محکمی به نفع زردی انسدادی (با بیلی‌روبین کونژوگه) می‌باشد. هنگامی که با این نوع بیلی‌روبینمی روبرو می‌شویم حتماً باید وجود سپسیس نوزادی را مد نظر داشته باشیم. در درمان بیلی‌روبینمی مستقیم، نه فوتوتراپی و نه تعویض خون هیچ کاربردی ندارند. در صورتی که نوزاد دچار کلستاز (که هیپربیلی‌روبینمی کونژوگه می‌دهد) مورد فوتوتراپی قرار گیرد، ممکن است که سندرم نادر نوزاد برنزه بروز کند که در آن پوست، سرم و ادرار نوزاد رنگ خاکستری - قهوه‌ای تیره‌ای پیدا می‌کنند.

دلایل بروز زردی فیزیولوژیک در نوزادان:

v    طول عمر گلبول های قرمز نوزاد ۷۰-۸۰ روز است. وبنابراین زودتر از بین میروند و در نتیجه مقدار بیشتری بیلیروبین تولید میشود.

v    مقدار لیگاندین که حامل بیلی روبین است کم است.

v    سیستم کنژوگاسیون کبدی کامل نشده است .این پدیده سبب تغییر ماهیت بیلی روبین شده و دفع آنرا راحت تر و از تجمع آنها جلوگیری می کند.

v    مقدار بیلی روبین موجود در مدفوع زیاد است بنابراین در جریان سیکل آنتروهپاتیک بیلی روبین بیشتری به کبد میرسد.

v    قدرت دفع بیلی روبین کنژوگه محدود است.

دلایل فوق باعث میشود که میزان تولید روزانه بیلی روبین در نوزادان mg/kg 6-8 باشد (در حالیکه این مقدار در بالغین mg/kg 3-4 است) بنابراین به طور فیزیولوژیک و طبیعی از روز دوم یا سوم تولد تدریجا زردی در پوست نوزاد مشاهده می شود و در روز ۳-۵ پس از تولد زردی ممکن است به حد اکثر خود (حدود ۱۰-۱۴ میلی گرم درصد) برسد و سپس تدریجا در روز ۷-۱۰ بیلی روبین ۲ میلی گرم درصد و در روز ۱۰-۱۴ به ۱ میلی گرم درصد برسد . البته اعداد ذکر شده مربوط به نژاد اسیایی است .

در نوزادان پره مچور(نارس) نیز بدلیل کمتر بودن مقدار و فعالیت نوع خاصی آنزیم زردی(ایکتر) متفاوت است بدین ترتیب که زردی فیزیولوژیک در آنها دیرتر شروع میشود و دیرتر (روز ۴-۷) به حداکثر خود می رسد و مقدار بیلی روبین در انها بالاتر (۸-۱۲ میلی گرم درصد) است.

تشخیص ابتدایی

رنگ پوست به محتوای خون موجود در عروق سطحی پوست  رنگدانه ملانین و بیلی روبین وابسته است . بنابراین برای مشخص شدن زردی بهتر است ابتدا انگشت خود را روی پوست نوزاد قرار داده و پس از وارد آوردن کمی فشار آنرا بردارید و بلافاصله در جای انگشت خود رنگ واقعی پوست را نگاه کنید . این روش برای بچه های با پوست روشن بهتر عمل می کند، برای بچه های دیگر، زردی سفیدی چشم یا لثه را چک کنید.

افرادی که بطور روزمره با نوزاد تماس دارند به حدی تجربه دارند که بر اساس شدت و وسعت زردی در پوست می توانند مقدار بیلی روبین سرم را حدس بزنند. ایشان معمولا زردی در حد سر و گردن را معادل بیلی روبین ۵ میلی گرم درصد  زردی در حد سینه را معادل بیلی روبین ۱۰ زردی در زیر شکم را معادل بیلی روبین ۱۵ و زردی در کف دست و پا را معادل ۲۰ میلی گرم درصد میدانند.

 در مقایسه با  اندازه گیری آزمایش خون و اندازه گیری بیلی روبین سرم توسط روشهای آزمایشگاهی هیچ روشی دقت لازم را ندارد . بنابراین در مواردی که از نظر بالینی شدت زردی زیاد است باید درخواست آزمایش بیلی روبین شود و براساس جواب آزمایش یا اقدام درمانی را شروع کنید و یا بصورت سریالی بیلی روبین را با فواصل (۲۴-۶ ساعت یکبار) اندازه گیری نمایید تا مقدار بیلی روبین شروع به کاهش کند.

معاینه نوزاد باید در نور روز انجام گیرد و نوزاد باید برهنه باشد. می‌توان با انگشت شست روی پوست نوزاد کمی فشار آورد تا سرخی پوست بیرنگ گردد و بیدرنگ پس از برداشتن انگشت به رنگ پوست نوزاد زیر انگشت توجه نمود که آیا زرد است یا خیر. اولین جایی که زردی قابل مشاهده است، زیر زبان و صلبیه چشم می‌باشد. زردی از سوی صورت شروع به نمایان شدن می‌کند و با بالا رفتن مقدار بیلی‌روبین، به سمت پاها گسترش پیدا می‌کند (قانون کرامر ) یعنی اگر فقط صورت زرد باشد، بیلی‌روبین بین ۵ تا ۷ است، بالای سینه تا ناف حدود ۱۰، تا پایین شکم ۱۵ و تا نوک پا ۲۰ میلیگرم بر دسی‌لیتراست.

تجهیزات تشخیصی

در زردی مشهود روز اول، همیشه لازم است که بیلی‌روبین خون مستقیماً اندازه‌گیری شود. در تمام نوزادان زیر ۳۵ هفته از اندازه‌گیری مستقیم بیلی‌روبین استفاده می‌شود.

در استفاده از ایکتیومتر اینگرام قطعه‌ای از پلاستیک شفاف را روی بینی نوزاد فشار می‌دهند و رنگ زیر قطعه شفاف را با پنج نوار زرد رنگ که درجات مختلفی از زردی را نشان می‌دهند مقایسه می‌کنند، رنگ پوست نزدیکتر به هرکدام که بود، معرف یک سطح خونی از بیلی‌روبین است. مطابق بررسی‌های جدید این وسیله غیرقابل اعتماد است و نباید استفاده شود.

واکنش واندربرگ شایعترین روش شناسایی بیلی‌روبین در مایعات بدن است. طی این واکنش، بیلی‌روبین با سولفانیلیک اسید دیازوتیزه ترکیب می‌شود و پیرول‌های رنگی تولید می‌کند. بیلی‌روبین مستقیم نشان دهنده قسمت کونژوگه محلول در آب است وبیلی‌روبین غیر مستقیم، نشان‌دهنده قسمت غیر کونژوگه. البته در مقایسه با روش‌های دقیقتری مثل کروماتوگرافی مایع، واکنش واندر برگ دقیق نیست و بیلی‌روبین کونژوگه را کمی بیشتر از واقع نشان می‌دهد، اما از نظر بالینی قابل اعتماد است.

برای بیان میزان بیلی‌روبین در پزشکی بالینی یا از واحد میلیگرم بر دسی‌لیتر (mg/dl) استفاده می‌شود یا از واحد میکرومول بر لیتر (µmol/L). تبدیل میکرومول بر لیتر به میلیگرم بر دسی‌لیتر از راه تقسیم کردن به ضریب ۱۷٫۱ امکان‌پذیر است.

آستانه‌های درمان؛ ۳۸ هفته بارداری یا بالاتر

گرچه هر بیماری ایجاد کننده زردی در نوزادان باید بصورت اختصاصی درمان گردد، اما طی ساعت‌های اول زندگی نوزاد آستانه‌هایی برای دخالت درمانی تعریف شده که صرف نظر از بیماری ایجاد کننده، راهنمای درمان بالا رفتن بیلی‌روبین در نوزادان می‌باشد. جدول زیر برای نوزادانی که ۳۸ هفته یا بالاتر بدنیا آمده‌اند صدق می‌کند.هنگام کار با این جدول باید توجه کنیم که مقادیر بیلی‌روبین کونژوگه را نباید از میزان کل بیلی‌روبین کم کرد.

آستانه فوتوتراپی در نوزادان زیر ۳۸ هفته بارداری

سال‌هاست که فرمول زیر برای تخمین آستانه درمان فوتوتراپی در کتاب‌های مرجع پزشکی کودکان ذکر می‌شود:

۱۰۰ –(سن بارداری بر اساس هفته ضرب در ۱۰) = بیلی‌روبین آستانه بر اساس میکرومول بر لیتر (µmol/L)

در واقع این فرمول برای نوزادان با سن ۷۲ ساعت و بزرگتر قابل استفاده است، اما برای نوزادانی که کمتر از آن سن دارند، بهتر است که آستانه پایین‌تری از فرمول بالا در نظر بگیریم. برای تعیین میزان آستانه برای کودکان نارس زیر ۷۲ ساعت، منحنی‌های مخصوصی وجود دارد که برای هر سن بارداری، حدود خاصی را طی ۷۲ ساعت اول مشخص می‌کند که در مراجع تخصصی قابل دسترسی است. قطع فوتوتراپی هنگامی توصیه می‌شود که میزان بیلی‌روبین به ۵۰ میکرومول بر لیتر پایینتر از آستانه فوتوتراپی برسد و نیز هنگامی که میزان بیلی‌روبین به ۵۰ میکرومول بر لیتر پایینتر از آستانه تعویض خون برسد می‌توان فوتوتراپی چندگانهرا به فوتوتراپی تک لامپیتبدیل نمود. امکان برگشت سطح بالای بیلی‌روبین وجود دارد که در نتیجه باید طی ۱۲ تا ۱۸ ساعت باید سطح بیلی‌روبین مجدداً بررسی شود.

توصیه‌هایی برای پیشگیری

برای اینکه نوزاد دچار زردی نشود ویا اگر شد سریعتر خوب شود، برای نوزادانی که شیر مادر می‌خورند توصیه می‌شود که تعداد دفعات شیر دادن بین هشت تا ۱۲ بار در چند روز اول بدنیا آمدن باشد، نوزادانی که ناچار به استفاده از شیرخشک هستند هر دو تا سه ساعت بین یک تا دو اونس (حدود سی تا شصت سی سی) شیر به نوزاد بدهند. اینکه بصورت روتین به همه نوزادان آب یا آب قند بدهند درست نیست.

با توجه به اینکه سفتریاکسون با بیلی‌روبین برای وصل شدن به آلبومین رقابت می‌کند، تجویز سفتریاکسون به نوزاد دچار زردی به رسوب بیلی‌روبین در مغز منجر می‌شود؛ در نتیجه تجویز سفتریاکسون به نوزادان مبتلا به زردی ممنوع است.

منابع :

http://www.imbook.ir/Portal

http://www.webcitation.org

https://fa.wikipedia.org